Б. Апанасенко - Руководство для врачей неотложной помощи

В диагностике имеют значение результаты пальпации брюшной аорты (размеры и конфигурация ее при динамическом наблюдении меняются). Окклюзия поясничных артерий сопровождается расстройством функции тазовых органов, а вовлечение в процесс подвздошных и бедренных артерий приводит к нарушению кровоснабжения нижних конечностей.

Неотложная помощьпри разрывах и расслоении аорты направлена на: 1) борьбу с болевым синдромом (см. выше); 2) борьбу с шоком (см. соответствующий раздел); 3) снижение АД до нормальных цифр при высокой гипертензии. Необходима экстренная госпитализация (кардио-реанимационной бригадой) В специализированное (сердечно-сосудистое) хирургическое отделение (рис. 2, г ).

Известно, что сердце поражается не менее, чем у половины пострадавших с закрытой травмой груди, а летальность при этом колеблется от 25 до 89 %. Выделяют три основных фактора при повреждении сердца: 1) внезапное сдавливание всех отделов сердца с повышением внутрисердечного давления; 2) внезапный удар в проекции сердца или повреждение сердца отломками ребер; 3) смещение сердца при ушибе грудной клетки. А. П. Голиков и А. П. Борисенко указывают еще на два важных фактора: 1) влияние ЦНС на сердце (как проявление стресса); 2) нарушение метаболизма в миокарде, вызванное травмой, особенно политравмой.

По нашим данным, при ушибах сердца кроме кровоизлияний, дистрофических и некротических изменений поврежденных миокардиоцитов на периферии очагов повреждения в миокардиоцитах наблюдались уменьшение гликогена, снижение активности фермента сукцинатдегидрогеназы; в миокарде отмечалось повышение уровня молочной кислоты, достигающее максимума (в 7–8 раз выше нормы) через 3–4 часа после травмы.

Обследовав 100 пострадавших с закрытой травмой сердца, мы установили, что наиболее часто встречаются следующие признаки ушиба сердца: 1) сразу после травмы или через несколько часов (иногда дней) после нее у 55 % пострадавших возникают боли давящего, ноющего или колющего характера в области сердца или за грудиной, часто упорные, связанные с актом дыхания; 2) нередкими являются сердцебиение и одышка; 3) при объективном исследовании у 75 % больных наблюдались бледность и синюшность губ, ушей, кончика носа; 4) пульс мягкий, слабого наполнения, частый (130–150 уд/мин); 5) артериальное давление лабильно, с четкой тенденцией к снижению систолического (до 80–90 мм рт. ст.) и пульсового (до 10–20 мм рт. ст.); 6) тоны приглушены или глухие; у 26 % больных выслушивался систолический шум на верхушке сердца, у 16 % — ритм галопа, у 7 % — шум трения перикарда; 7) при ЭКГ-обследовании практически у всех пострадавших были обнаружены те или иные нарушения ритма и проводимости:

— экстрасистолия желудочковая — у 33 %;

— предсердия — у 11 %;

— мерцание или трепетание предсердий — у 15 %;

— пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия — у 12 %;

— желудочковая — у 2 %;

— атриовентрикулярные блокады 1–3 степени — у 24 %;

— нарушения внутрижелудочковой проводимости — у 57 %.

Нарушениям ритма сопутствовали признаки ишемии или метаболических расстройств (патологический зубец Т — 45 %) и признаки повреждения сердца (смещение сегмента ST выявлено у 60 % пострадавших).

В процессе наблюдения за больными нередко в течение первых двух недель после травмы нарастали клинические, электрокардиографические и гемодинамические признаки поражения миокарда, обусловленные, по-видимому, присоединением глубоких дистрофических, некротических и воспалительных изменений в зонах кровоизлияний.

При тяжелых поражениях миокарда в момент острого периода ушиб сердца осложнялся кардиогенным шоком (протекавшим на фоне травматического шока) и фатальными нарушениями ритма и проводимости.

Травматический инфаркт миокардахарактеризуется более тяжелой клинической картиной: сразу после травмы груди (у пожилых людей часто весьма незначительной по силе) возникают очень интенсивные загрудинные боли, часто сопровождающиеся нарушениями ритма и кардиогенным шоком. При объективном обследовании выявляются: бледная синюшность, холодный пот, тахикардия (реже — брадикардия), пульс слабого наполнения, гипотония; тоны сердца глухие, систолический шум с максимальной интенсивностью на верхушке.

На электрокардиограмме в остром периоде — подъем сегмента ST и появление патологического зубца Q над зоной поражения, различные нарушения ритма (включая желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков) и проводимости (вплоть до полной атриовентрикулярной блокады). Течение заболевания может осложняться сердечной астмой и отеком легких.

Разрыв миокардаможет быть внешним и внутренним. При внешних разрывах возникает сообщение с соседними органами и полостями (перикардом, плевральными полостями, средостением), что приводит к быстрому летальному исходу. Однако в случае оказания экстренной кардиохирургической помощи представляется возможным благоприятный исход.

При внутренних разрывах нарушается целостность межжелудочковой или межпредсердной перегородки, повреждаются клапаны, сухожильные нити, папиллярные мышцы. Клинически это проявляется в виде одышки, синюшности, тахикардии, гипотонии, грубого систолического шума с максимумом интенсивности над зоной поражения (у основания сердца, у левого края грудины или на верхушке).' Характерно появление признаков остро развившейся правожелудочковой (при дефекте межжелудочковой перегородки) или левожелудочковой (при повреждении папиллярных мышц или створок митрального клапана) сердечной недостаточности, сочетающейся нередко с кардиогенным и травматическим шоком. Прогноз часто неблагоприятный.

Сотрясение сердцахарактеризуется возникновением кратковременных функциональных расстройств сердечно-сосудистой и центральной нервной систем: головокружения, обморока, экстрасистолии, реже — мерцательной аритмии, гипотонии. Типично быстрое исчезновение (в течение нескольких часов) всех симптомов. Однако следует помнить о возможности развития фибрилляции желудочков и обусловленных ею признаков внезапной остановки кровообращения.

К травматической миокардиострофии некоторые специалисты относят поражения миокарда, обусловленные только нарушениями метаболизма. При этом могут возникать ноющие боли в области сердца, синусовая тахикардия, предсердная или желудочковая экстрасистолия (реже — другие формы нарушения ритма и проводимости), приглушение тонов, систолический шум на верхушке, тенденция к гипотонии. Эти признаки появляются через 1–5 дней после травмы и могут сохраняться долго (несколько недель).