Б. Апанасенко - Руководство для врачей неотложной помощи

По степени тяжести выделяют 3 стадии астматического статуса:

I стадия — стадия сформировавшейся резистентности к симпатомиметикам (стадия отсутствия вентиляционных расстройств или стадия компенсации). Больные в сознании; наблюдаются экспираторная одышка, тахипное до 40 в мин, акроцианоз, потливость, умеренная тахикардия; АД может быть несколько повышено. Над легкими выслушивается жесткое дыхание, на фоне которого определяются рассеянные сухие хрипы (в сравнительно небольшом количестве). Количество мокроты уменьшено. Эта стадия обратима, однако летальный исход может наступить из-за многократного применения симпатомиметических средств.

II стадия — стадия декомпенсации (стадия прогрессирующих вентиляционных расстройств). Сознание сохранено. Больные возбуждены или, наоборот, апатичны. Выраженная синюшность кожи и слизистых, вены набухшие, лицо одутловато. Дыхание шумное, с участием вспомогательной мускулатуры, резкая одышка, легкие эмфизематозны, на фоне резко ослабленного дыхания выслушивается небольшое количество сухих хрипов; встречаются участки, где дыхание не выслушивается вообще. Эта стадия прогностически очень опасна, требует немедленного начала интенсивной терапии.

III стадия — стадия гиперкапнической и гипоксической комы. Характерны дезориентация, бред, заторможенность и, в конечном итоге, полная потеря сознания. Кома чаще развивается медленно, реже — быстро. Дыхание поверхностное, резко ослабленное. Прогноз весьма тяжелый.

Все больные с астматическим статусом нуждаются в немедленной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (лежа, на носилках с приподнятым головным концом — рис. 2, е ).

Приступ бронхиальной астмы следует дифференцировать с бронхоспастическим вариантом сердечной астмы, развивающимся нередко у пожилых людей, больных ХИБС или инфарктом миокарда (особенно на фоне хронического бронхита — см. соответствующий раздел).

Неотложные лечебные мероприятиявключают:

— мероприятия, направленные на снятие спазма бронхов (стимуляторы бета-адренорецепторов, эуфиллин),

— применение противоотечных средств (глюкокортикоидные гормональные препараты, ингибиторы протеолитйческих ферментов);

— санацию трахеобронхиального дерева (при астматическом статусе);

— оксигенотерапию и ИВЛ,

— коррекцию метаболизма.

Для купирования приступа бронхиальной астмы чаще всего в настоящее время используют ингаляции симпатомиметиков. Сальбутамол (вентолин) является стимулятором β 2-адренорецепторов бронхов, не вызывает тахикардии и гипертензии. Для купирования приступа обычно достаточно 1–2 вдохов препарата. Беротек (фенотерол) обладает мощным бронхолитическим эффектом, действие его достаточно селективно. Иногда может вызвать мышечное дрожание. Широко применяют и алупент или астмопент (орципреналин), вызывающий хороший бронхорасширяющий эффект (3–4 вдоха по 0,75 мг, а также подкожно внутримышечно по 1–2 мл 0,05 % раствора или внутривенно по 1 мл 0,05 % раствора медленно, в разведении). Следует иметь в виду, что препарат может вызывать тахикардию, а также парадоксальное усиление бронхоспазма на фоне применения других адреномиметических средств. Изопреналин (изопропилнорадреналин, изопротеренол, изупрел, эуспиран, новодрин, изадрин) стимулирует β 1- и β 2— адренорецепторы. Наряду с выраженным бронхоспастическим действием вызывает тахикардию (на фоне гипоксии возможно развитие аритмий). Адреналин, возбуждающий не только β-рецепторы, но и α-рецепторы, используется редко из-за риска возникновения побочных явлений (гипертензии, тахикардии, аритмии); при отсутствии противопоказаний вводят подкожно 0,3–0,5 мл 0,1 % раствора. Надежным бронхолитическим эффектом обладает эуфиллин, который вводят внутривенно по 10 мл 2,4 % раствора в смеси с 10 мл 40 % раствора глюкозы в течение 5–5 минут.

Больные с купированным приступом бронхиальной астмы при ранее установленном диагнозе не подлежат экстренной госпитализации, но лица с первичным приступом должны быть госпитализированы (рис. 2, е ).

Неотложная терапиябольных с астматическим статусом начинается (и продолжается во время транспортировки) с внутривенного капельного введения 15–20 мл 2,4 % раствора эуфиллина и 60–90 мг преднизолона в смеси с 500 мл 5 % раствора глюкозы. При отсутствии противопоказаний вводят 5 тыс. ед. гепарина (в дальнейшем суточная доза составляет 20 тыс. ед.). Терапия преднизолоном продолжается и в стационаре (суточная доза может достигать 10 мг/кг). Оксигенотерапия используется с самого начала оказания помощи больным с астматическим статусом (с помощью аппаратов КИ-3, КИ-4 или через любой аппарат для ингаляционного наркоза кислород подают в равной смеси с воздухом с положительным давлением в конце выдоха), В случае угнетения дыхания необходим переход на вспомогательную ИВЛ. Прямым показанием для перехода на ИВЛ на догоспитальном этапе является астматический статус III степени — гиперкапническая и гипоксемическая кома. На догоспитальном этапе предпочтительнее ИВЛ осуществлять ручным способом с помощью аппаратов типа РДА или ДП-10 (мешок АМБУ), при этом частота дыхания постелено снижается — до 12–16 в минуту. Следует помнить, что ИВЛ у таких больных может осложняться напряженным пневмотораксом.

Все больные с астматическим статусом нуждаются в срочной госпитализации в палату интенсивной терапии и реанимации, для чего используются бригады интенсивной терапии или специализированные бригады СП (рис. 2, е ).

Наблюдается при туберкулезе, пневмонии, ревматизме, травме груди, опухоли легкого, ТЭЛА, диффузных заболеваниях соединительной ткани. Начало болезни часто острое: боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании и кашле, недомогание, кашель, повышение температуры тела. Пациент предпочитает лежать на больной стороне. При осмотре: отставание этой стороны в акте дыхания; там же ограничение подвижности легочного края; при аускультации — шум трения плевры над зоной поражения

Левосторонний сухой плеврит в ряде случаев требует дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда. Однако анамнез, характер болевого синдрома, наличие шума трения плевры, ЭКГ-данные позволяют правильно поставить диагноз. Определенные трудности в дифференциальной диагностике с острой патологией органов брюшной полости (холецистит, аппендицит и др.) могут возникнуть при диафрагмальном плеврите, т. к. шум трения часто не выслушивается, а боль локализуется в верхней части живота; нередко она сопровождается икотой, рвотой, затруднением глотания. Правильной диагностике помогает наличие связи болевого синдрома с актом дыхания, отсутствие признаков «острого живота».