Б. Апанасенко - Руководство для врачей неотложной помощи

Неотложная помощь: при сильных болях внутримышечно или внутривенно вводят 2–4 мл 50 % раствора анальгина или 5 мл баралгина с 1–2 мл 1 % раствора димедрола; при очень сильных болях — 1 мл 2 % раствора промедола с димедролом. Больные госпитализируются в терапевтическое или пульмонологическое отделение (рис. 2, е ).

Этиология та же, что и при сухом плеврите. Начало болезни может быть острым (озноб, повышение температуры, кашель, боль при дыхании) или постепенным. Довольно быстро возникает и прогрессирует одышка. Больной предпочитает лежать на больном боку. Обращают на себя внимание сглаженность межреберных промежутков и отставание в акте дыхания больной стороны. Перкуторно определяется притупление (тупость) перкуторного звука с верхней границей по линии Дамуазо (при левосторонней локализации наблюдается исчезновение полулунного пространства Траубе). Голосовое дрожание на больной стороне отсутствует; дыхание в этой зоне не прослушивается или резко ослаблено, над зоной экссудата — бронхиальное. Сердце смещено в здоровую сторону, тоны приглушены. АД понижено, встречаются случаи коллапса.

Неотложная помощь:1) оксигенотерапия; 2) внутривенное введение 1 мл 10 % раствора кофеина и 2 мл кордиамина. При выраженной одышке и неустойчивой гемодинамике — экстренная пункция плевры и удаление жидкости (медленно!). Эвакуация больного в отделение интенсивной терапии и реанимации терапевтического или пульмонологического отделения (рис. 2, е ).

В основе патологического процесса — разрыв субплевральных альвеол и висцеральной плевры с последующим проникновением воздуха в плевральную полость. Разрыв происходит в местах образования воздушных пузырьков, булл или кист в легочной паренхиме (врожденного или приобретенного происхождения); реже причиной разрыва являются абсцесс, гангрена, бронхоэктазы, пневмония, инфаркт легкого, туберкулез. Следует принимать во внимание и этрогенные причины: ИВЛ с положительным давлением, пункция подключичной или яремной вены, применение глюкокортикоидных гормональных препаратов. Возникновению спонтанного пневмоторакса способствуют физические перенапряжения, приступы кашля. Иногда образуется клапанный механизм: воздух поступает в плевральную полость на вдохе, но не выходит из нее на выдохе, что приводит к резкому смещению органов средостения в противоположную сторону и нарушениям гемодинамики. Это — напряженный, клапанный пневмоторакс — наиболее опасное осложнение болезни.

Характерно внезапное начало. В типичных случаях наблюдается триада симптомов: резкая боль в грудной клетке на стороне поражения, одышка, тахикардия. В тяжелых случаях может развиваться коллапс. При осмотре обращают на себя внимание вынужденное (сидячее) положение больного, бледность, синюшность губ, холодный пот, страдальческое выражение лица. Дыхание поверхностное, учащенное. Пораженная сторона грудной клетки отстает в акте дыхания, межреберные промежутки выбухают. Над зоной поражения перкуторный звук тимпанический, голосовое дрожание и дыхание резко ослаблены или не выслушиваются. При значительном скоплении воздуха обнаруживается смещение органов средостения в здоровую сторону. Полагают, что физические признаки пневмоторакса определяются при спадении легкого на 40 % и более.

Наиболее тяжелая клиническая картина наблюдается при клапанном пневмотораксе: больной сидит (или полулежит), испытывает нехватку воздуха и страх смерти; обращают на себя внимание выраженная синюшность, одышка, частый пульс, низкое артериальное давление (при повышенном венозном). Схематическое представление о механизме развития клапанного пневмоторакса и об оказании помощи представлено на рис. 3 и 4.

Рис. 3. Схематическое представление о механизме развития клапанного пневмоторакса и оказание помощи при нем.

Рис. 4. Дренирование плевральной полости по Бюлау при напряженном (клапанном) пневмотораксе.

Дифференцировать следует с инфарктом миокарда, ТЭЛА, плевритом (см. соответствующие разделы).

Неотложные мероприятия:

— придать больному полусидячее положение, расстегнуть одежду, открыть окно;

— для обезболивания внутривенно вводят 2–4 мл 50 % раствора анальгина, или 5 мл баралгина, или 1 мл 2 % раствора промедола с 1 мл 1 % раствора димедрола. Обязательно введение 2 мл кордиамина или 2 мл 10 % раствора сульфокамфокаина;

— при напряженном (клапанном) пневмотораксе путем введения пункционной иглы с широким просветом во 2-e — 3-е межреберье по среднеключичной линии превращают его в открытый пневмоторакс (рис. 4); тем самым состояние больного несколько улучшается, и его быстро (не вынимая иглы) доставляют в дежурный хирургический стационар;

— при развитии коллапса лечение проводится по обычным правилам (см. соответствующий раздел).

Больные подлежат экстренной госпитализации в палату реанимации и интенсивной терапии пульмонологического (или хирургического) отделения. Транспортировка сидя с опорой для спины или лежа с приподнятым головным концом носилок (рис. 2, е ). В машине должны быть продолжены лечебные мероприятия, начатые на дому.

Кровохарканьем называют выделение крови с кашлем (как правило, с мокротой). Причинами кровохарканья и легочного кровотечения могут быть: болезни верхних дыхательных путей (телеангиоэктазия и др.); болезни трахеи и бронхов (бронхит, бронхоэктазия, опухоль бронха); болезни легких (туберкулез, пневмония, абсцесс, паразитарные болезни, профессиональные болезни); болезни сердечно-сосудистой системы (митральный стеноз, инфаркт легкого, аневризма аорты).

Легочное кровотечение (кровохарканье) следует дифференцировать с кровавой рвотой (табл. 6).

Таблица 6. Дифференциальная диагностика кровохарканья и кровавой рвоты

Кровохарканье ∙ Кровавая рвота

Кровь выделяется с мокротой при кашле ∙ Кровь выделяется при рвоте

Кровь алого цвета, имеет щелочную реакцию ∙ Кровь обычно темно-красного, реже коричневого цвета, имеет кислую реакцию

Кровь нередко пенистая ∙ Пенистой крови не бывает

После обильного кровохарканья в течение нескольких дней выделяется небольшое количество крови с мокротой ∙ После кровотечения мокрота не выделяется

Наличие в анамнезе болезней легких ∙ Наличие в анамнезе болезней печени, желудка

Перед началом кровохарканья в горле появляется ощущение щекотания или бульканья ∙ Перед началом кровавой рвоты часто возникает обморок