Юрий Зудбинов - Азбука ЭКГ

Суть трепетания, достаточно редкой разовидности нарушения ритма сердца, такова же, как и пароксизмальной тахикардии, — появление в миокарде мощного гетеротопного очага, вырабатывающего электроимпульсы с частотой 250–370 в мин.

Если очаг трепетания расположен в предсердиях — имеет место трепетание предсердий. При нахождении этого очага в желудочках возникает трепетание желудочков.

Рассмотрим подробнее электрокардиографические критерии этих двух разновидностей трепетания.

ЭКГ признаки:

1. При трепетании предсердий основной водитель ритма сердца — синусовый узел — не работает, поскольку высокочастотные (250–370 в мин) импульсы очага трепетания «перебивают» частоту генерации синусовых импульсов (60–90 в мин), не давая возможность им проявиться.

Следовательно, первым ЭКГ признаком трепетания предсердий будет отсутствие синусового ритма, т. е. отсутствие зубцов Р.

2. Вместо них на электрокардиограмме зарегистрируются «волны трепетания» — равномерные, пилообразные (похожие на зубья пилы), с постепенным подъемом и резким спадом низкоамплитудные (не более 0,2 mV) зубцы, обозначаемые строчной буквой « р».

Волны трепетания — это второй ЭКГ признак трепетания предсердий. Лучше всего они просматриваются в отведении a VF.

3. Частота этих «волн трепетания» — в пределах 250–370 в мин, и это является третьим ЭКГ признаком трепетания предсердий.

4. Естественно, атриовентрикулярное соединение не в состоянии пропустить к желудочкам все 250 или 370 импульсов, исходящих из очага трепетания. Пропускается какая-то часть из них, например каждый пятый. Эту ситуацию называют функциональной блокадой атриовентрикулярного соединения. К примеру, если трепетание предсердий происходит с частотой 350 в мин и имеет место функциональная атриовентрикулярная блокада 5:1, то частота возбуждения желудочков будет равна 70 в мин, их ритм — равномерным, а интервал R— R— одинаковым.

Функциональная атриовентрикулярная блокада — это четвертый ЭКГ признак трепетания предсердий

5. Импульсы трепетания, прошедшие атриовентрикулярное соединение, попадут к желудочкам обычным путем, т. е. по проводящей системе желудочков. Следовательно, форма желудочкового комплекса QRSбудет обычной, как и в норме, а ширина этого комплекса не превысит 0,12 с. Обычная форма желудочкового комплекса QRS— пятый ЭКГ признак трепетания предсердий.

Рис. 80. Трепетание предсердий

Трепетание желудочков является экстремальной, критической ситуацией для пациента, требующей немедленного врачебного вмешательства. Нередко это состояние клинической смерти.

Электрокардиографически: трепетание желудочков имеет несколько признаков. Рассмотрим их подробнее.

Рис. 81. Трепетание желудочков

1. Волны трепетания представляют собой широкие, достаточно высокие (высота 2–4 mV) монофазные кривые, в которых нельзя различить ни зубцов желудочкового комплекса QRS, ни сегмента S- Т, ни зубца Т. Важно подчеркнуть, что волны трепетания желудочков очень похожи между собой, имеют практически одинаковую амплитуду и форму.

2. Частота волн трепетания желудочков в пределах 150–300 в минуту; и чем больше частота возбуждения, тем мельче амплитуда волн.

3. Изоэлектрическая линия отсутствует; волны трепетания переходят одна в другую, образуя непрерывную волнообразную линию.

ЭКГ признаки трепетания предсердий:

1. Отсутствие зубцов Р.

2. Появление волн трепетания, обозначаемых « р».

3. Частота волн трепетания — 250–370 в мин.

4. Наличие функциональной а — в блокады.

5. Нормальные по форме и продолжительности QRS.

Для трепетания желудочков характерно:

1. Отсутствие зубцов желудочкового комплекса QRS.

2. Появление широких монофазных одинаковой амплитуды и формы волны трепетания желудочков.

3. Частота волн трепетания 150–300 в мин.

4. Отсутствие изолинии.

1. Трепетание предсердий, регулярная и нерегулярная формы

В рассмотренном нами выше примере трепетания предсердий функциональная атриовентрикулярная блокада была постоянной 5:1 и не изменялась при регистрации ЭКГ.

Четыре волны трепетания предсердий были заблокированы, и только пятая волна трепетания преодолевала атриовентрикулярное соединение, проходила к желудочкам и возбуждала их. В ответ формировался желудочковый комплекс QRS. Интервалы между ними были равны. Такую разновидность трепетания предсердий называют регулярной формой.

Рис. 82. Регулярная форма трепетания предсердий

Однако в ряде случаев функциональная атриовентрикулярная блокада быстро меняется в процессе записи ЭКГ, становясь то 5:1, то 4:1, то 3:1, и т. д. При этой ситуации волны трепетания предсердий будут преодолевать атриовентрикулярное соединение аритмично и интервал между желудочковыми комплексами QRSбудет различным. Это и есть нерегулярная форма трепетания предсердий.

Рис. 83. Нерегулярная форма трепетания предсердий

Мерцание как разновидность нарушения ритма существенно отличается от пароксизмальной тахикардии и трепетания. Отличие заключается в том, что при мерцании имеется множество активных гетеротопных очагов возбуждения, которые расположены в различных участках миокарда, имеют различную электрическую силу по сравнению друг с другом и суммарная частота мерцания равна 450–600 возбуждений в минуту.

При этой разновидности нарушения ритма в различных участках миокарда предсердий появляется множество очагов возбуждения, генерирующих 450–600 импульсов в минуту. Следовательно, ежесекундно к атриовентрикулярному соединению подходят около 10 импульсов, разных по электрической силе. Естественно, пропустить все эти импульсы атриовентрикулярное соединение физиологически не в состоянии. Проходят лишь самые сильные из них, не попавшие в стадию функциональной атриовентрикулярной блокады, при этом интервалы прохождения различны и желудочки возбуждаются аритмично, но обычным путем, поэтому форма и продолжительность комплекса QRSобычны.