Юрий Зудбинов - Азбука ЭКГ

При инфаркте миокарда происходит гибель миокардиоцитов, внутриклеточные ионы калия выходят из погибшей клетки, накапливаются под эпикардом, образуя в зоне некроза «электрические токи повреждения», вектор которых направлен кнаружи. Эти токи повреждения существенно изменяют процессы реполяризации ( S- Ти Т) в зоне некроза, что отображается на ЭКГ ленте. Регистрирующие электроды, расположенные как над областью инфаркта, так и противоположной, записывают эти токи повреждения, но каждый по-своему.

Рис. 91. Токи повреждения

Электрод над зоной инфаркта отобразит токи повреждения подъемом сегмента S- Твыше изолинии, поскольку вектор этих токов направлен на него. Противоположный электрод эти же токи повреждения отобразит снижением сегмента S- Тниже изолинии; токи направлены от него. Разнонаправленное движение сегментов S- Тпротивостоящих отведений, отображающих одни и те же токи повреждения, называется дискордантностью.

Третий ЭКГ признак — подъем сегмента S- Твыше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Четвертый ЭКГ признак — дискордантное смещение сегмента S- Тниже изолинии в отведениях, противоположных области инфаркта.

Пятый ЭКГ признак инфаркта миокарда — отрицательный зубец Тв отведениях, расположенных над областью инфаркта. Этот признак мы конкретно не оговаривали выше, однако упомянули, что ионы калия существенно изменяют процессы реполяризации. Следовательно, нормальный положительный зубец Т, отображающий процессы реполяризации, изменяется на отрицательный.

Подытожим рисунком 92 все признаки инфаркта миокарда.

Рис. 92. ЭКГ признаки инфаркта миокарда

ЭКГ признаки инфаркта миокарда:

1) отсутствие зубца Rв отведениях, расположенных над областью инфаркта;

2) появление патологического зубца Qв отведениях, расположенных над областью инфаркта;

3) подъем сегмента S- Твыше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

4) дискордантное смещение сегмента S- Тниже изолинии в отведениях, противоположных области инфаркта;

5) отрицательный зубец Тв отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Приведенное выше перечисление ЭКГ признаков инфаркта миокарда позволяет уяснить принцип определения его локализации.

Итак, инфаркт миокарда локализован в тех анатомических областях сердца, в отведениях от которых регистрируются 1, 2, 3 и 5-й признаки; 4-й признак играет роль вспомогательно-подтверждающего.

Крупноочаговые инфаркты миокарда имеют последовательную стадийность: острую стадию, подострую и стадию рубцевания. Длительность каждой стадии вариабельна, но приблизительную закономерность можно установить эмпирическим интервалом 1–3.

1–3 ч — 1–3 дня— длительность острой стадии инфаркта.

В эту стадию ионы калия, вышедшие за пределы погибших миокардиоцитов, формируют токи повреждения. Последние регистрируются на ЭКГ ленте подъемом сегмента S- Тв отведениях, расположенных над зоной инфаркта. Подъем сегмента S- Тмаскирует зубец Т, которого в этой стадии практически не видно.

Рис. 93. Острая стадия инфаркта миокарда

Монофазность сегмента S- Ти зубца Т— это и есть признак острой стадии инфаркта миокарда.

1–3 дня — 1–3 недели— длительность подострой стадии.

Постепенно ионы калия, излившиеся в зону некроза, вымываются из нее, сила токов повреждения начинает ослабевать, и сегмент S- Тпостепенно опускается к изолинии. Одновременно с этим процессом явно начинает контурироваться отрицательный зубец Т. По достижении сегментом S- Тизоэлектрической линии заканчивается подострая стадия и процесс переходит в стадию рубцевания.

Постепенное снижение сегмента S- Тк изолинии с отчетливой визуализацией отрицательного зубца Т— признак подострой стадии инфаркта миокарда.

Рис. 94. Подострая стадия инфаркта миокарда

1–3 недели — 3 мес. — длительность стадии рубцевания.

В этой стадии ионы калия уже давно покинули зону некроза, токов повреждения нет, на месте погибших миокардиоцитов формируется соединительная ткань, происходит консолидация рубца, его васкуляризация, нарастают новые миокардиоциты.

Зубец Тпостепенно подтягивается к изолинии, может стать положительным, может увеличиваться высота зубца R. Эти изменения более или менее заметны, но не они основной признак стадии рубцевания. Маркером стадии рубцевания, а в последующем и стадии рубца является патологический зубец Q.

Рис. 95. Стадия рубцевания инфаркта миокарда

Последовательность описанных изменений электрокардиограммы, свойственная стадийности инфарктного процесса, настолько закономерна, что можно смело назвать ее шестым признаком инфаркта миокарда.

По своей сути инфаркты миокарда делятся на две большие группы: крупноочаговые и мелкоочаговые . Это деление ориентировано не только на объем некротизированной мышечной массы, но и на особенности кровоснабжения миокарда.

Рис. 96. Особенности кровоснабжения миокарда

Питание мышцы сердца осуществляется по коронарным артериям, анатомически расположенным под эпикардом. По миокарду ток крови распространяется вглубь — от эпикарда к эндокарду. Поэтому при гибели миокардиоцитов в толще миокарда (интрамуральный инфаркт) или вблизи эндокарда (субэндокардиальный инфаркт) нарушение кровоснабжения происходит скорее всего на уровне концевых разветвлений коронарных артерий или даже на уровне микроциркуляции.