Юрий Зудбинов - Азбука ЭКГ

В практике эту разновидность аритмии называют упрощенно «мерцательной аритмией», однако грамотнее употреблять термин «мерцание предсердий с аритмической деятельностью желудочков».

Разберем ЭКГ признаки мерцательной аритмии:

Рис. 84. Мерцательная аритмия (синхронная запись грудных отведений)

1. Высокая частота мерцания (450–600 в мин) не дает возможности проявиться синусовому ритму (частота — 60–90 в минуту), поэтому на ЭКГ отсутствует зубец Р.

2. Вместо зубца Ррегистрируются волны мерцания (волны фибрилляции), обозначаемые буквой f, которые лучше всего визуализируются в отведении V 1и V 2.

3. Частота волн мерцания — 450–600 в мин.

4. Желудочковые комплексы QRSрегистрируются аритмично, интервалы R— Rразличны.

5. Форма желудочкового комплекса QRSобычная, его ширина не превышает 0,12 с.

6. Частота возбуждения желудочков (ЧСС) обычно в пределах нормы (нормосистолический вариант).

Мерцание желудочков (фибрилляция) — это состояние клинической смерти пациента и требует немедленного проведения реанимационных мероприятий.

Электрокардиографические критерии фибрилляции следующие:

Рис. 85. Фибрилляция желудочков

1. Отсутствие на ЭКГ типичной кривой с дифференцированными привычными зубцами Р, Q, R, Sи Т.

2. Вместо них регистрируются небольшие различные по величине (0,1–0,3 mV), неодинаковой формы волны фибрилляции.

3. Расстояние между пиками волн различны.

4. Нет четкой изолинии; кривая фибрилляции приобретает хаотическую причудливую форму.

ЭКГ признаки мерцания предсердий:

1. Отсутствие зубца Р.

2. Регистрация fв отведении V 1и V 2.

3. Частота волн мерцания — 450–600 в мин.

4. Интервалы R— R— различны (аритмия).

5. Форма QRS— обычная.

ЭКГ признаки фибрилляции желудочков:

1. Отсутствие всех зубцов желудочкового комплекса.

2. Регистрация волн фибрилляции во всех отведениях.

3. Частота волн фибрилляции 450–600 в мин.

4. Отсутствие изоэлектрической линии.

1. Разновидности мерцания предсердий

Мерцание предсердий бывает крупно- и мелковолновым в зависимости от амплитуды f-волн. Мелковолновое мерцание протекает с большей частотой (около 600 в мин) и амплитудой волн не более 0,1 mV. При крупноволновом мерцании частота импульсов составляет 450 в мин, а амплитуда волн — около 0,2 mV. Некоторые авторы выделяют и средневолновое мерцание.

Рис. 86. Мелковолновое мерцание предсердий

Рис. 87. Крупноволновое мерцание предсердий

2. ЧСС при мерцательной аритмии

В зависимости от частоты возбуждения желудочков различают несколько вариантов мерцательной аритмии:

— брадисистолический вариант — ЧСС — 50–60 в мин;

— нормосистолический вариант — ЧСС — 60–90 в мин;

— тахисистолический вариант — ЧСС — 90—140 в мин;

— пароксизм мерцания — ЧСС — более 140 в мин.

3. Постоянная и преходящие формы мерцания предсердий

Мерцательная аритмия может регистрироваться у пациента постоянно, и такая ее форма называется постоянной.

Если она наблюдается у больных в течение короткого промежутка времени — минуты, часы, сутки, а затем восстанавливается синусовый ритм, то это вариант преходящей, или непостоянной, формы мерцательной аритмии.

4. Разновидности фибрилляции желудочков

В зависимости от высоты волн различают крупноволновую (0,2–0,3 mV) и мелковолновую (0,1 mV) формы фибрилляции желудочков. Мелковолновая форма прогностически менее благоприятна, так как не поддается купированию посредством дефибрилляции. Ее необходимо перевести в крупноволновую форму путем внутрисердечного введения адреналина с хлористым кальцием и после этого провести дефибрилляцию.

Рис. 88. Фибрилляция желудочков

Одной из ключевых тем в электрокардиографии является диагностика инфаркта миокарда. Рассмотрим эту важнейшую тему в следующем порядке:

1. Электрокардиографические признаки инфаркта миокарда.

2. Локализация инфаркта.

3. Стадии инфаркта.

4. Разновидности инфарктов миокарда.

На рис. 89 схематически изображен миокард желудочков. Векторы возбуждения миокарда желудочков распространяются от эндокарда к эпикарду, т. е. они направлены на регистрирующие электроды и графически отобразятся на ЭКГ ленте как зубцы R(векторы меж желудочковой перегородки для упрощения понимания не рассматриваются).

Рис. 89. Возбуждение нормального миокарда

При возникновении инфаркта миокарда (рис. 90) часть мышечных волокон погибает и вектора возбуждения в зоне некроза не будет. Следовательно, регистрирующий электрод, расположенный над областью инфаркта, не запишет на ЭКГ ленте зубца R, но будет вынужден отобразить сохранившийся вектор противоположной стенки. Однако этот вектор направлен от регистрирующего электрода, и поэтому он отобразится на ЭКГ ленте зубцом Q.

Рис. 90. Возбуждение при инфаркте миокарда

Первый ЭКГ признак — отсутствие зубца Rв отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Второй ЭКГ признак — появление патологического зубца Qв отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Патологическим зубцом Qмы называем такой зубец Q, ширина которого превышает 0,03 с. Вспомните генез нормального зубца Р— это возбуждение межжелудочковой перегородки, а время ее возбуждения не превышает 0,03".