Владимир Цыркунов - Клещевые инфекции в Беларуси

Недостаточность гуморального иммунитета для защиты от КЭ подтверждается хорошо известными примерами вирусемии при высоких показателях гуморального иммунитета и заболеваемости людей, имеющих вирусспецифические антитела вследствие естественной иммунизации или в результате вакцинации и ревакцинации. Также известны случаи повторного заболевания людей, перенесших клинически выраженные формы КЭ с формированием постинфекционного гуморального иммунитета. Развитие хронического КЭ, как и острой формы заболевания, происходит на фоне циркулирующих в крови и ликворе вирусспецифических антител. Из этого следует, что при клещевом энцефалите существуют механизмы, посредством которых ВКЭ избегает элиминирующего действия вируснейтрализующих антител и поддерживает как репликативную, так и, несомненно, персистентную инфекцию.

Ключевое значение в защите организма на ранней стадии инфекции, по–видимому, имеет клеточный иммунитет. Поэтому прогностически значимым для развития инфекции является Т–дефицит и длительная циркуляция антител класса IgM, что может указывать также на нарушение функций эффекторов клеточного иммунитета.

Репликация вируса в чувствительных, пермиссивных клетках в конце концов часто приводит к их гибели в результате цитопатического действия вируса. Предполагается, что эти цитопатические механизмы в инфицированной вирусом клетке лежат в основе цитодеструктивных патологических процессов патогенеза клещевого энцефалита. Выделяют 2 типа гибели инфицированных вирусом клеток – цитолиз и апоптоз. Первый связан с необратимым нарушением целостности клеточных мембран, с воспалительными процессами и разрушением лизосом и аутолизом инфицированной клетки. Второй цитоцидный механизм гибели инфицированной вирусом клетки связан с наступлением ее физиологической смерти, вызванной запуском механизма запрограммированной гибели. ВКЭ способен вызывать апоптозную, запрограммированную гибель клеток как in vivo, так и in vitro, которая, по–видимому, является одним из механизмов цитопатического действия вируса в некоторых пермиссивных клетках инфицированного ВКЭ организма. Апоптоз клетки начинается без нарушения целостности клеточной мембраны. Апоптозный цитопатический эффект ВКЭ, наблюдаемый на клетках СПЭВ, является отражением ответной специфической реакции клетки–хозяина на вирусную инфекцию.

Очевидно, патогенетическими факторами ВКЭ–инфекции, кроме прямого цитопатического действия репликативной вирусной инфекции, служат также цитопатические механизмы клеточного иммунитета с участием CTL и вирусиндуцированного апоптоза. В то же время эти факторы, наравне с вирусспецифическими антителами, несомненно, ускоряют элиминацию возбудителя инфекции, и без сочетанного действия клеточно–гуморального иммунитета едва ли возможно выздоровление. Не исключено, что индукция антител гуморального иммунитета не всегда эффективно коррелирует с развитием клеточного иммунитета. По–видимому, в пользу такого предположения говорит выше отмеченное клиническое наблюдение: наиболее высокие титры гуморальных антител выявляются только у больных КЭ в тяжелой очаговой форме.

Патологический процесс в нервной системе при остром КЭ носит чрезвычайно диффузный характер. Поражаются оболочки головного и спинного мозга, буквально все отделы ЦНС, включая серое и белое вещество, корешки и периферические нервы. Процесс можно определить как менинго–энцефало–миело–радикуло–неврит или панэнцефалит по Кролю. Однако характер, частота и интенсивность поражений различных отделов ЦНС неодинаковы. В первую очередь, постоянно и более тяжело поражается шейный отдел спинного мозга, особенно передние рога. Менее тяжелым считается воспалительный процесс в области варолиева моста, продолговатого и среднего мозга. Постоянны, хотя и не всегда одинаковы по силе и распространению, изменения в двигательных ядрах продолговатого мозга и варолиева моста, черного вещества Зоммеринга, в красных ядрах, центрального серого вещества в области сильвиева водопровода. Из всех образований стволовой части мозга особо выделяется постоянство и сила поражений нижней оливы. Воспаление распространяется также на дорсальные и вентральные отделы ствола. Далее по выраженности воспалительных изменений следуют промежуточный мозг и подкорковые узлы, а также кора мозжечка. Наименее выражен и наименее постоянен патологический процесс в коре головного мозга. Снижение интенсивности поражений происходит и в сторону поясничного отдела спинного мозга.

Локализация патологического процесса при хроническом КЭ характеризуется еще большей диффузностью, чем при острой инфекции. Причем процесс может распространяться как в направлении коры головного мозга, так и в сторону поясничного отдела спинного мозга, а также на образования ЦНС, которые не были поражены в период острой инфекции. Из той или иной комбинации поражений в выше отмеченных структурных образованиях мозга и складывается топография патологии в нервной системе больных хронической ВКЭ–инфекцией.

В случае хронического КЭ у академика М.П.Чумакова посмертное исследование его мозга было проведено спустя 56 лет после первоначального инфицирования вирусом. Изучены 18 участков головного и спинного мозга, селезенка, печень. В ЦНС выявлен вялотекущий, хронический прогрессирующий полиморфный процесс. Он представлял комбинацию последствий острой стадии КЭ, хронического КЭ, вторичных неспецифических и возрастных изменений. Особенно тяжелые изменения были в передних рогах шейного отдела спинного мозга, где наблюдались почти полное отсутствие мотонейронов, выраженный глиосклероз. Тяжелые изменения обнаружены в среднем мозге, варолиевом мосту, подкорковых узлах, мозжечке, продолговатом мозге. Кора головного мозга хорошо сохранена. В правой двигательной коре методом ПЦР выявлена РНК ВКЭ. Инфекционный вирус не был выделен методами эксплантации ткани и пассажей на сосунках белых мышей и клетках СПЭВ, №La, RH. И вирусный антиген не определен методами ИФА и МФА. В 1985 и 1993 гг. методом ИФА в сыворотке крови выявлены антитела класса IgG к ВКЭ в титре 1:1280. Специфические IgM не найдены.

Характер альтерации в нервной системе при остром КЭ описывается как массовое выпадение нервных клеток в первые дни заболевания. Оставшиеся нейроны в зоне поражений находятся в различных состояниях набухания, расплавления, распада, кариоцитоза, пикноза и гиперхроматоза. В условиях хронической инфекции наблюдаются все те поражения, что и при острой инфекции.