Андрей Реутов - Принципы диагностики и тактика хирургического лечения больных с мальформацией Киари I типа

Методика «костной» КВД

В ряде случаев КВД может быть ограничена простой субокципитальной краниоэктомией с ламинэктомией С1, и в некоторых случаях С2 позвонков. Использование данной техники, по мнению авторов метода, предупреждает риск развития таких послеоперационных осложнений, как ликворея, менингит, формирование псевдоменигоцеле, легче переносится пациентами и снижает сроки их госпитализации [136].

В последующем было предложено дополнить методику иссечением наружного листка ТМО или нанесением в определенном порядке микронасечек на наружном её листке [80], [105].

При использовании методик, ограничивающихся костной декомпрессией, целесообразно проводить поэтапную оценку эффективности выполняемой операции с помощью интраоперационного УЗИ мониторинга [131].

В качестве одного из инновационных направлений в костной КВД можно привести метод, предложенный Xiao Di в 2007 году, при котором резекция затылочной кости и задней дуги С1 производится через небольшой разрез под контролем эндоскопов [68].

Методика костной КВД наиболее часто используется у пациентов детского возраста без сопутствующей сирингомиелии. Процент осложнений при использовании методики у детей составляет, в среднем 5.6% [54], [117], [138], [148].

В литературе существуют единичные работы, посвященные эффективности подобных операции у взрослых пациентов с МКI и сопутствующей сирингомиелией [105]. Фактором, ограничивающим применение данной методики у взрослых является то, что с возрастом, после завершения онтогенеза отмечается снижение эластичности ТМО за счет увеличения содержания коллагеновых волокон, гиалина и кальцификатов, препятствующих её растяжению за счет пульсации спинномозговой жидкости [137], [138].

Размеры краниоэктомии при КВД

Единого мнения о необходимом объёме резекции затылочной кости не существует.

Предложенная Sindou и соавт. [171] методика максимально широкой резекции затылочной кости «от мыщелка до мыщелка» с размерами трепанации больше чем 4 х 4 см не получила широкого распространения, так как увеличивает риск опущения мозжечка [100].

По мнению Klekamp [109] оптимальные размеры трепанации составляют не более 3.5 см.

Samii считает, что для адекватной декомпрессии нет необходимости резецировать кость на протяжении большем, чем ширина ствола головного мозга. При этом он подчеркивает, что эффекта от КВД без вскрытия ТМО невозможно достичь даже при больших размерах краниоэктомии, так как не происходит формирования «новой» большой затылочной цистерны [166].

Методика КВД с вскрытием ТМО

Krieger предложил дополнять костный этап КВД вскрытием ТМО без последующей её пластики. По данным автора при использовании данной методики положительная динамика в структуре неврологического статуса была отмечена в 88% случаев, однако процент послеоперационных осложнений в виде формирования ликворных фистул и псевдоменигоцеле повысился до 10% [112].

Методика КВД с пластикой ТМО

Большинство авторов сходятся во мнении, что пластика дефекта ТМО является необходимой для защиты невральных структур ЗЧЯ и профилактики осложнений [50], [67].

С целью пластики дефекта ТМО используются самые разнообразные материалы. Помимо наиболее часто используемых для пластики дефекта ТМО фрагментов надкостницы или апоневроза, с этой целью могут применяться собственная широкая фасция бедра, мышечный лоскут ременной мышцы головы, фрагмент атланто-затылочной мембраны, трупная ТМО, бесклеточный аллотрансплантант из человеческой кожи дермы «Alloderm», политетрафторэтилен «Gore», бычий перикард или синтетические материалы на его основе и подслизистая тонкой кишки свиньи «Durasis» [24].

По данным опроса проведенного Haroun в 2000 году 32% хирургов предпочитают использовать надкостницу пациента, 32% используют бычий перикард, 17% используют трупную ТМО, 16% пользуются синтетическим материалом, 4% — фрагментом выйной связки и 3% используют фрагмент широкой фасции бедра [91].

Наиболее часто встречающимися осложнениями, при использовании чужеродных материалов являются инфекционные осложнения, возможность спаечного процесса и плохого заживления вследствие иммунной реакции организма. Преимуществами использования собственных тканей пациента являются их инертность, эластичность и быстрая «вживляемость» в окружающие ткани. К факторам, ограничивающим их применение можно отнести техническую сложность и продолжительность процедуры, возможность усугубления болевого синдрома в послеоперационном периоде [24], [184].

Методика КВД с диссекцией арахноидальной оболочки

Klekamp [109] пропагандировал широкую диссекцию арахноидальной оболочки с ревизией области выхода из четвертого желудочка с целью иссечения арахноидальной мембраны области отверстия Мажанди, которая в ряде случаев обнаруживается у пациентов с МКI. У пациентов детского возраста данное образование выявляется в два раза чаще, чем у взрослых (7.7 — 13%) [88]. Некоторые авторы рекомендуют дополнять диссекцию арахноидальной оболочки, установкой стента из четвертого желудочка в спинальное субарахноидальное пространство у пациентов с выраженной сопутствующей сирингомиелией [139]. Не смотря на вдохновляющие ранние результаты лечения, использование данной методики может в дальнейшем приводить к усугублению спаечного процесса и образованию новых перемычек на уровне церебелломедуллярной цистерны и, соответственно, к рецидиву симптомов [158]. Процент осложнений при использовании методик с широким вскрытием арахноидальной оболочки, по данным литературы, может достигать 48% [67], [109], [136], [181]. Исторически, широкое вскрытие арахноидальной оболочки являлось необходимым, прежде всего с целью визуализации уровня опущения миндаликов мозжечка. В эру нейровизуализации необходимость в этом практически отпала [158].

Методика КВД, дополненная репозицией сосудов

Barry и соавт. [40] описали сочетание клинических проявлений МКI c петлеобразованием вертебральной артерии, вызывающей компрессию продолговатого мозга. В этих редких случаях, КВД может быть дополнена репозицией вертебральных артерий [22].

Методика КВД без вскрытия арахноидальной оболочки

В последнее время в литературе встречается все больше работ, посвящённых методике КВД ограниченной пластикой дефекта ТМО без вскрытия арахноидальной оболочки [67], [91], [97].

Впервые данная методика была описана Aboulker [26] в 1979, дополнена и модифицирована Logue [119] в 1981 году. Perrini [158] предложил подшивать разведённые края ТМО к прилежащим тканям шеи, чтоб уменьшить вероятность образования спаек между материалом, использованным для пластики дефекта и интактной арахноидальной оболочкой и при этом позволить оболочке растягиваться в дорзальном направлении. Обоснованность данной методики подтверждается фактом, что любые манипуляции с тканью мозга и попадание продуктов крови в субарахноидальное пространство способствуют дальнейшему формированию спаек [96], [148]. По данным Hoffman [97] процент осложнений при использовании данной методики составил лишь 2.5%. При этом не было отмечено ни одного случая ликвореи, менингита или нарастания неврологической симптоматики. По мнению Klekamp [108], сроки регресса сирингомиелической кисты при использовании методики КВД без вскрытия арахноидальной оболочки более продолжительные. С учетом современных взглядов на патогенез МКI и причину ликвородинамических нарушений следует полагать, что, за редким исключением, необходимости в каких-либо манипуляциях в субарахноидальном пространстве на паренхиме центральной системы нет [67]. Эффективность и безопасность методики КВД с сохранением интактной арахноидальной оболочки в лечении взрослых пациентов с МКI и сопутствующей сирингомиелией подтверждена в работах многих ученых [31], [67], [148].