Андрей Реутов - Принципы диагностики и тактика хирургического лечения больных с мальформацией Киари I типа

Наибольшее количество осложнений хирургического лечения МКI связано с инфекционными процессами и ликвороциркуляцией. Количество данных осложнений больше в сериях наблюдений с широким вскрытием арахноидальной оболочки и манипуляциях с миндаликами мозжечка [89], [109]. Раневая ликворея и плохое заживление раны может отмечаться в 7.5% случаев [41]. Существует мнение, что формирование выраженного псевдоменигоцеле может провоцировать развитие острой окклюзионной гидроцефалии и препятствовать регрессу сирингомиелической кисты [112]. Другими осложнениями КВД являются возможность формирования нестабильности шейного отдела позвоночника (до 7%), опущение мозжечка вследствие избыточной краниоэктомии и, в единичных случаях, перелом переднего полукольца С1 [32]. Смертность в раннем послеоперационном периоде составляет, в среднем, менее 2% [131], [183].

Доказано, что степень дистопии миндаликов мозжечка не является прогностическим фактором ожидаемых результатов хирургического вмешательства у пациентов с МКI [127].

Существует мнение, что ожидаемая положительная динамика после хирургического лечения прямо пропорциональна продолжительности заболевания. Менее благоприятные результаты хирургического лечения МКI отмечаются у пациентов с продолжительностью заболевания более двух лет, выраженной мышечной атрофией, нарушением функции задних столбов, симптомами поражения центрального канала [44], [116].

Оценивая результаты хирургического лечения, пациентов условно можно разделить на следующие группы: пациенты с положительной динамикой, стабилизацией процесса и ухудшением состояния. Если использовать такую градацию, то по данным литературы, «хорошие результаты» могут быть достигнуты в 70 — 90% случаев. Однако, у 35 — 45% из оперированных пациентов положительная динамика минимальна или отсутствует вовсе на протяжении многих лет после операции вследствие поражения на уровне ядер, необратимых изменений в нейронах спинного мозга. Необходимость в повторных операциях может возникнуть 13 — 30% случаев. [10], [71], [89], [138].

Bindal предложил оценивать послеоперационную динамику путем градации каждого симптома заболевания по пятибалльной шкале [49].

Наиболее простую и объективную шкалу, позволяющую количественно оценивать нарушения функции нервной системы у пациентов с МКI, предложил Егоров [10]. Изменения в структуре неврологического статуса пациентов посредством данной двухуровневой шкалы оценивают путем вычисления средних цифровых значений равноценных категорий симптомокомплексов, что исключает эмпирический подход к анализу нарушений (см. Таблица 1.5, Приложение 4).

В проспективное исследование включены 67 взрослых пациентов с МКI, находившихся на стационарном лечении и последующем амбулаторном наблюдении в пятом клиническом отделении НИИ НХ им. Н. Н. Бурденко РАМН в период с 2005 по 2010 гг. В данной группе было 46 (69%) женщин и 21 (31%) мужчина (Рисунок 2.1.). Данные сопоставимы с результатами других работ, в которых подчеркивается, что МКI в два раза чаще встречается у лиц женского пола [43], [171].

Рисунок 2.1.Диаграмма распределения пациентов общей группы по половой принадлежности

Возраст пациентов колебался от 17 до 59 лет. Средний возраст пациентов женского пола составил 40,8+/-14.14 лет, мужского — 32,52+/-12.24 (Рисунок 2.2.). Средний возраст пациентов, в целом составил 38 +/-14.0 лет, что также соответствует данным литературы [29].

Рисунок 2.2.Гистограмма среднего возраста мужчин и женщин

Из гистограммы следует, что в нашей серии наблюдений пациенты женского пола статистически достоверно старше (р <0,05).

Возрастное распределение пациентов представлено на рисунке 2.3.

Рисунок 2.3.Гистограмма распределения по возрастным группам

В общей группе, заболевание одинаково часто встречается у пациентов всех возрастов (Рисунок 2.4.).

Рисунок 2.4.Гистограмма равномерного возрастного распределения

Длительность анамнеза составила от 2-х месяцев до 30 лет, в среднем — 6 лет, что в два раза продолжительнее мировых показателей [72], [104].

Непосредственному анализу подвергнуты данные, полученные при обследовании и лечении 55 пациентов основной группы с клиническими и рентгенологическими признаками МКI, которым была выполнена изолированная декомпрессия краниовертебрального перехода по унифицированной методике с оценкой показателей ликвородинамики посредством ФКМРТ до и после операции. Все хирургические вмешательства в данной группе выполнялись с применением микрохирургической техники и оптического увеличения. 12 пациентов, которым были выполнены оперативные вмешательства, заведомо влияющие на процесс ликвороциркуляции, такие как ЭВСТ и установка шунтирующих систем, были исключены из исследования.

При оценке результатов лечения учитывалась динамика клинических симптомов заболевания и их корреляция с данными ФКМРТ в сроки не ранее, чем через три месяца после оперативного вмешательства (в среднем через 4 — 8 месяцев). Анализ клинических исходов, проведенного оперативного вмешательства, проводился с использованием функциональной оценочной шкалы Егорова.

В зависимости от динамики клинической картины, пациенты были разделены на три группы: улучшение, стабилизация, ухудшение.

При статистической обработке материала использовались методы параметрической и непараметрической статистик, такие как дисперсионный анализ, анализ таблиц сопряженных частот качественных признаков (критерий Хи-квадрат, точный критерий Фишера), коэффициенты корреляции. Для описания количественных данных использовали среднее значение плюс/минус стандартное отклонение. Данные обрабатывались с помощью программы Statistica v.6.

Катамнез в общей группе составил от шести месяцев до пяти лет. У 20 пациентов не было возможности для явки на очную консультацию. Опрос данных пациентов проводился по телефону и путем переписки. Таким образом, удалось выяснить у них динамику клинических симптомов заболевания, однако корреляция с методами нейровизуализации не проводилась.

Все пациенты проходили комплексное клинико-инструментальное обследование. В перечень исследований до и после операции входили неврологическое обследование, осмотр нейроофтальмолога, отоневролога. Неврологом проводился тщательный сбор жалоб, анамнестических данных и оценка структуры неврологического статуса пациентов. Осмотр нейроофтальмолога проводился, прежде всего, для оценки глазодвигательных нарушений и состояния глазного дна. Для оценки слуховой и вестибулярной функции VIII нерва, иннервации каудальной группы ЧМН и нарушений преддверно-мозжечковой системы все пациенты были осмотрены отоневрологом.