Сергей Бутрий - Здоровье ребенка: современный подход. Как научиться справляться с болезнями и собственной паникой

То есть врачи и тогда не нарушали принцип «лечение не должно быть тяжелее болезни», но от этого было не легче, и все знали – вон того «посадили на гормоны»? – ну все, через пару месяцев его будет не узнать, разжиреет, запрыщавеет, усики у девочек, грудь у мальчиков и прочие ужасы. Изменения были откровенно пугающими, очевидными всем и вот поэтому все тогда боялись гормонов.

К огромному нашему счастью, те времена прошли. Современные стероиды выпускаются в самых разных формах. Ингаляционные стероиды (которые вдыхают) попадают в бронхи напрямую, а не через кровь (как таблетки преднизолона). В кровь проникает лишь малая толика вдыхаемого гормона, и поэтому современные препараты почти не оказывают системного действия на остальной организм. Точно так же кремы действуют только на кожу, а назальные спреи только на слизистую носа. Производители постоянно совершенствуют лекарственные формы, чтобы еще меньше препарата с кожи и слизистых всасывалось и попадало в кровь, тогда побочных эффектов будет еще меньше, но и то, чего они достигли уже сейчас, смело можно называть почти полным отсутствием побочных эффектов.

Разумеется, и сейчас есть болезни, при которых необходимо пить таблетки преднизолона многомесячными курсами. И в наше время у таких пациентов развиваются все те же тяжелые побочные эффекты, но сегодня это гораздо более редкие и более страшные болезни: раковые опухоли, гломеруло-нефриты, системная красная волчанка и т. д. С такими болезнями не до жиру, там мы спасаем жизнь ребенка ценой тяжелых побочных реакций. Но уж банальную астму, аллергический ринит или атопический дерматит сегодня никто больше не лечит годовыми курсами преднизолона, и это огромный прорыв и счастье.

НАСТОЯЩИЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Каковы настоящие побочные эффекты топических (наносимых непосредственно в очаг воспаления)стероидов?

✗ У кожных форм – атрофия кожи, потеря кожного пигмента, периораяьный дерматит.

✗ У назальных форм – жжение в носу, чихание, кровотечения из носа.

✗ У ингаляционных форм (с поверхности бронхов в кровь попадает больше всего гормона, но все равно в тысячи раз меньше, чем из кишечника после приема таблеток) – ротовой кандидоз и очень небольшая, почти незаметная задержка роста при применении по 6-12 месяцев подряд и более. В среднем на полсантиметра в год. Вы сами это вряд ли заметите, но при крупных исследованиях это все же отмечается учеными. Если мы вспомним, ради чего их применяем, то поймем, насколько смехотворны эти побочные эффекты по сравнению с контролем над болезнью. Это тот самый случай, когда польза многократно превышает риски.

Справедливо будет сказать, что ТОПИЧЕСКИЕ стероиды при ПРАВИЛЬНОМ ПРИМЕНЕНИИ не имеют побочных эффектов.

А как же системные? Иногда детям требуется разово принять таблетки преднизолона или ввести дексаметазон внутримышечно или внутривенно в составе капельницы. Так вот неблагоприятные побочные эффекты системных стероидов возникают лишь при ежедневном их применении курсом больше месяца. Когда врач назначает укол преднизолона при ложном крупе или пару недель ингаляций Пульмикорта при бронхообструкции – никаких побочных эффектов у ребенка не будет.

Доверяйте своему врачу. Выбирайте для чтения только авторитетные сайты, умейте различать, какому сайту в интернете стоит верить, а какой просто распускает слухи. Применяйте лекарства в строгом соответствии с назначениями врача и инструкциями. И тогда риск навредить ребенку лечением будет практически равен нулю.

В последние год-два на педиатрических конференциях регулярно говорят о том, что готовятся к выходу Национальные клинические рекомендации по профилактике дефицита витамина D у детей. Исследование «Родничок», завершившееся еще в октябре 2015 года, показало почти тотальный дефицит витамина D у российских детей, поэтому проблема весьма актуальна. Некоторое время назад был опубликован проект этих самых нацрекомендаций, но утвержденного документа так пока и нет.

Между тем необходимость единого координирующего документа назрела давно. Сейчас педиатры назначают витамин D как бог на душу положит:

✗ одни не назначают его вообще, другие назначают в лечебных дозах без показаний;

✗ одни назначают его только детям на грудном вскармливании (считают, что в смесях его достаточно), другие всем подряд;

✗ одни назначают круглый год, другие считают, что летом достаточно «кожного» витамина, который вырабатывается под действием солнечных лучей;

✗ одни начинают давать с роддома, другие с 2–3 месяцев жизни;

✗ одни рекомендуют давать до 1 года, другие до школы, третьи говорят, что нужен пожизненный прием, и т. д. Каждый основывается на личном опыте, на разрозненных научных публикациях, на советах медпредставителей и прочих ненадежных источниках информации.

Обогащение продуктов питания витамином D для тотальной профилактики, которое давно проводится в развитых странах (в основном добавляют витамин D во все магазинное молоко, из расчета 400 МЕ на 1 литр), в России пока, видимо, не предвидится.

Одним словом, с профилактикой все грустно: кто в лес, кто по дрова.

Но и с диагностикой и лечением рахита не лучше. Ряд педиатров, неврологов и других врачей пытается ставить диагноз только на косвенных ненадежных признаках, типа лысинки на затылке или отрицательной пробе мочи по Сулковичу. Почти никто не смотрит уровень кальция, фосфора, щелочной фосфатазы в сыворотке крови и уровень 25-ОН витамина D. Совсем уж никто, кажется, не назначает рентгенограммы при рахите, которые вообще-то являются обязательным компонентом диагностики. Лечебные дозы назначаются на глазок. Про штосс-терапию (назначение высоких, по 150 000–600 000 ME, доз витамина D раз в три месяца) почти никто из педиатров не знает. И т. д., и т. д. Вот сколько проблем может решить публикация клинических рекомендаций по витамину D. В 2015 году были опубликованы такие рекомендации для терапевтов, очень ждем теперь педиатрические.

Я нисколько не могу претендовать на роль эксперта в этом вопросе, но, как практикующий педиатр, не могу не иметь своего мнения по нему; я назначаю своим пациентам на грудном вскармливании витамин D с самого роддома по 1 капле (500 МЕ) до 6 месяцев, затем по 2–3 капли ежедневно до 3–7 лет, вне зависимости от времени года. Поскольку литр адаптированной смеси содержит 400 МЕ витамина D (около 1 капли Аквадетрима), детям на искусственном вскармливании, потребляющим около 1 литра смеси в сутки, я назначаю, соответственно, на 1 каплю препарата меньше.