Нэлла Парамонова - Заболевания органов дыхания в детском возрасте

В настоящее время имеется две широко апробированные и приблизительно равноэффектные схемы лечения пневмоцистной пневмонии: триметоприм–сульфаметоксазолом (ТМП–СМЗ) и пентамидином, и несколько альтернативных схем (дапсон, дифторметилорнитин, тримексат/лейковорин).

Сочетанная терапия пентамидином и ТМП–СМЗ преимуществ не имеет. Оба основных препарата, используемых для лечения пневмоцистной пневмонии, имеют многочисленные и не полностью совпадающие побочные эффекты. Учитывая высокую антибактериальную активность ТМП–СМЗ, более оправдано его использование при наличии сопутствующей бактериальной инфекции.

Триметоприм–сульфаметоксазол применяется в дозе 120 мг/кг/сут с интервалом 6 ч в течение 14 дней.

Пентамидин является препаратом выбора, если у пациента имеется в анамнезе аллергия к сульфосодержащим препаратам. Смертность при адекватно пролеченной пневмоцистной пневмонии в среднем около 20%. Чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на успех – если терапия начата тогда, когда рентгенограмма еще нормальна или артериоальвеолярный градиент кислорода ниже чем 30 мм рт. ст., смертность снижается с 45–55% до 10–15%.

Для лечения легких форм пневмонии применяются также ингаляции пентамидина (8 мг/кг/сут, курс 2–3 нед). Пентамидин–изоэтонат вводят в/в капельно (продолжительность инфузии не менее 1 ч) в дозе 4 мг/кг; продолжительность лечения – 14 суток.

Дапсон применяется внутрь в дозе 1,4 мг/кг 1 р/сут в течение 3 недель

Возбудитель – Cytomegalovirus hominis из семейства Herpesviridae, диаметр вириона 180 нм, содержит ДНК. Для вируса характерна низкая вирулентность, способность к пожизненной персистенции, выраженное иммунодепрессивное действие, трансформирующее влияние на клетку при медленной репликации. Вирус может развиваться на культурах фибробластов человека, в результате чего нормальные клетки превращаются в цитомегалические (25–40 мкм).

Появление в трансформированных клетках крупного внутриядерного включения, отделенного от кариолеммы светлым ободком, придает им вид «совиного глаза».

Резервуар и источник инфекции – человек. Вирус обнаруживается в крови, цервикальном и вагинальном секретах, в сперме, грудном молоке, слюне, моче, кале, слезной жидкости. Заражение происходит трансплацентарным путем (при острой или обострении хронической ЦМВИ у беременной; нарушенной барьерной функции плаценты); контактным, фекально-оральным, аэрогенным, через грудное молоко; ятрогенным (переливание крови и ее компонентов, пересадка органов).

Проникший первично в кровь, ЦМВ репродуцируется в лейкоцитах (лимфоциты, моноциты) или персистирует в лимфоидных органах. При развитии иммунологической недостаточности вирус разносится с током крови в различные органы и фильтруется в жидкие среды и экскреты. В пораженных органах развиваются специфические изменения, что и обуславливает клинику.

Приобретенная ЦМВИ чаще протекает в виде вялотекущей пневмонии.

Врожденная ЦМВИ всегда носит генерализованный характер. Из экстралегочных поражений отмечаются энцефалиты, гепатиты, сиалоадениты; поражение глаз (хориоретинит, катаракта, атрофия зрительного нерва), почек.

По клинико–рентгенологическим данным пневмония при ЦМВИ мало отличается от хламидийных, пневмоцистных пневмоний. Основные симптомы – тахипноэ, диспноэ, приступообразный кашель, признаки гипоксии.

Рентгенологически выявляется гипераэрация, диффузные двухсторонние изменения. В начальной стадии изменения создают мутности фона. Далее инфильтрат становится плотнее, на его фоне видны просветления (воздушная бронхограмма).

Прогрессирующая анемия с ретикулоцитозом, геморрагический синдром, тромбоцитопения, желтуха.

Морфологическая картина ЦМВИ слагается из двух компонентов: цитомегалическая метаморфоза клеток и лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы органов. Чем больше выражен иммунодефицит, тем больше цитомегалических клеток и менее выражена лимфогистиоцитарная инфильтрация. В легких цитомегалической трансформации подвергаются преимущественно клетки системы альвеолярных макрофагов и эпителия альвеол, особенно тех, которые выстилают бронхососудистые футляры, междольковые перегородки, плевральные листки. Излюбленной локализацией ЦМК (цитомегалических клеток) являются участки аденоматозной перестройки легочной ткани в ателектазах, вокруг гранулирующих гнойников, кист, очагов пневмосклероза. В бронхиальном дереве ЦМК чаще локализуются в эпителии респираторных бронхиол, реже – в эпителии крупных бронхов, в эндотелии капилляров межальвеолярных перегородок и собственной пластинки слизистых трахеи и крупных бронхов. Для ЦМВИ патогномонична инфильтрация легочного интерстиция. Диффузные лимфогистиоцитарные инфильтраты в легких с признаками интерстициального пневмосклероза и цитомегалическим метаморфозом эпителия альвеол и бронхиол наблюдались в случаях хронического активного течения ЦМВИ. Аналогичные изменения (ЦМК, лимфогистиоцитарная инфильтрация со склерозированием стромы) наблюдаются в слюнных железах, почках, печени.

Самый постой метод – выявление ЦМК из осадков слюны и мочи.

Другие методы: культивирование вируса на культурах фибробластов, иммуноферментный метод и радиоиммунный, иммунный блотинг менее надежны и дорогостоящи. Следует помнить, что антитела к ЦМВ могут передаваться трансплацентарно.

Специфическое лечение заключается в использовании следующих препаратов:

■ Аналоги нуклеозидов (встраиваются в геном вируса и блокируют сборку вирусной ДНК).

Это – циторабин (суточная доза – 100 мг/м в 2 приема). Курс 4–10 дней.

■ Зовиракс (ацикловир). Этот препарат блокирует вирусную ДНК, но не блокирует собственную ДНК. Доза для детей до 2–х лет – 2,5 мг/кг, при тяжелой инфекции вводится в/в капельно или 0,2 г 5 раз в день.

■ В качестве иммунозаместительной терапии может применяться высокотитрованный γ–глобулин от доноров реконвалесцентов, плацентарный γ–глобулин в высоких дозах, а также иммуноглобулины – пентаглобин, сандоглобулин.

Плеврит – воспалительное заболевание плевры бактериальной, вирусной или неинфекционной природы (J86, J90).

Выделяют:

■ По характеру процесса:

• сухие (J86) (фибринозные).

• выпотные (J90) плевриты.

♦ серозные.

♦ серозно–фибринозные.