Нэлла Парамонова - Заболевания органов дыхания в детском возрасте

♦ гнойные (эмпиема).

♦ геморрагические.

■ По локализации:

• костальный.

• диафрагмальный.

• парамедиастинальный.

• междолевой плеврит.

■ В связи с пневмонией:

• синпневмонические (возникающие одновременно с пневмонией).

• метапневмонические (возникающие в период обратного развития пневмонии).

Плевральная полость ограничена листками висцеральной и париетальной плевры, между которыми находится несколько миллилитров серозной жидкости, выполняющей роль смазки. Гистологически плевра образована одним слоем мезотелиальных клеток, а ширина пространства между висцеральной и париетальной поверхностями составляет 10–20 микрон. Небольшое количество жидкости, скапливающееся в плевральной полости, клинически никак себя не проявляет. В норме у здорового человека в плевральной полости находится 0,1–0,2 мл/кг плевральной жидкости. Жидкость и растворенный в ней белок (около 20 г/л) постоянно обновляются. Плевра снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами.

При положении грудной клетки на уровне спокойного выдоха эластическая тяга легкого и эластические силы грудной клетки уравновешивают друг друга, создавая в плевральной полости отрицательное давление порядка – 5 см вод. ст. В результате различий гидростатического давления в капиллярах париетальной (25–30 см вод. ст.) и висцеральной (8–11 см вод. ст.) плевры при равенстве онкотического давления транссудация жидкости происходит из капилляров париетальной плевры в полость плевры и затем в капилляры висцеральной плевры. Всасыванию жидкости способствуют обилие микроворсинок в мезотелии висцеральной плевры, богатство лимфатической сети, а также присасывающее действие дыхательных движений.

Гидростатическое с онкотическим давлением находятся в равновесии, что обеспечивает нормальную циркуляцию плевральной жидкости, однако различные заболевания могут приводить к нарушению этого равновесия.

Белковые субстанции плевральной жидкости всасываются медленнее, обычно нижними отделами медиастинальной плевры, а клеточные элементы и другие частицы – париетальной плеврой через люки в мезотелиальной выстилке, соединенные с лимфатическими сосудами, особенно покрывающей сухожильные части диафрагмы, откуда по лимфатическим путям они попадают в парастернальные и парааортальные лимфатические узлы.

Плевральным выпотом называют патологические скопление жидкости в плевральной полости.

Скопление жидкости в полости плевры является одним из основных симптомов ее поражения.

По химическим особенностям плевральный выпот можно разделить на транссудат и экссудат. Транссудат это ультрафильтрат плазмы крови, содержащий небольшое количество белка и ферментов, таких как лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и, наоборот, в экссудате содержится большое количество белка и ЛДГ.

Экссудат образуется при патологических состояниях, сопровождающихся воспалением плевры с последующим нарушением ее барьерной функции. Транссудат образуется в результате изменения гидростатического или онкотического давления, что приводит к скоплению ультрафильтрата в плевральной полости. В общем, скопление транссудата является результатом системного заболевания, тогда как экссудат образуется при воспалительном процессе в грудной клетке или соседних органах верхнего этажа брюшной полости. Макроскопическое исследование часто бывает наиболее информативным. Уже по внешнему виду можно дифференцировать транссудат или серозный экссудат (светло-желтая прозрачная жидкость) от хилезной (молочного вида), серозно–фибринозной (мутная с хлопьями), гнойной (сливкообразная, мутная, гомогенная), геморрагической жидкости. В последнем случае необходимо исключить попадание крови из места пункции, что часто достигается сравнением жидкости в первой и последних пробирках. Нередко трудно различить фибринозный и гнойный экссудат, поскольку оба они мутные, измененного цвета. В этих случаях следует оставить пробирки на 5–10 мин; быстрое осаждение фибрина с широким (50% и более) прозрачным слоем надосадочной жидкости говорит о фибринозном выпоте. Хлопья фибрина имеют «крошковатый» вид, но во многих случаях часть осадка выглядит «ослизненной», что указывает на существенную примесь гноя. Поскольку плевральный экссудат нередко свертывается, желательно одну порцию брать в пробирку с цитратом или гепарином.

Серозный экссудат и транссудат можно различить по содержанию белка. Концентрация белка в транссудате обычно ниже 30 г/л, в серозном экссудате – несколько выше. Содержание белка в супернатанте серозно–фибринозного экссудата обычно в пределах 30–40 г/л; учитывать количество фибрина не имеет смысла, так как оно зависит от диаметра иглы или катетера, через который брали жидкость. Гнойный экссудат богат белком, что видно на глаз.

Выраженность цитоза далеко не всегда коррелирует с макроскопическим видом экссудата: нередко в серозной жидкости содержится 2000–5000 клеток в 1 мкл, а в фибринозной – меньше. В цитозе нет четкой границы между фибринозным и гнойным экссудатом, но более 20 000 клеток в 1 мкл обычно бывает лишь в бесспорно гнойной жидкости. Микроскопия осадка плевральной жидкости выявляет преобладание поли– либо мононуклеаров; в первом случае речь обычно идет о ранних фазах (первая неделя) неспецифического плеврита, во втором – либо о «несвежем» неспецифическом, либо о туберкулезном плеврите.

Клетки мезотелия встречаются при всех формах плевритов, но реже при фибринозных, так как слущиванию клеток препятствует отложение фибрина. В богатом клетками экссудате обычно на 50% и более повышена активность лактатдегидрогеназы по сравнению с сывороткой крови.

Если в экссудате содержатся воспалительные клетки или инфекционные агенты, такие как бактерии, может развиться эмпиема плевры.

Плеврит – острое воспаление плевры различной этиологии; различают сухие (фибринозные) и экссудативные: серозные, серозно–фибринозные, гнойные (эмпиема) и геморрагические плевриты. Необходимо указывать локализацию плеврита (костальный, диафрагмальный, парамедиастинальный, междолевой), его этиологию и осложнения.

Следует различать:

■ синпневмонические (парапневмонические) плевриты (т.е. возникающие в начале болезни, обычно одновременно с пневмонией) и

■ метапневмонические (постпневмонические), обычно сопровождающие обратное развитие пневмонии.

Этиология и патогенез плевритов. Этиология плеврита разнообразна, однако у детей наиболее часто встречаются плевриты, связанные с пневмонией. Пневмонические изменения могут преобладать в картине болезни; плеврит в этих случаях реактивный. При значительном объеме экссудата, однако, плевральный процесс определяет течение болезни; нередко выявить пневмонические изменения не удается из–за обилия экссудата. В этих случаях можно трактовать плеврит как основное заболевание.