Нэлла Парамонова - Заболевания органов дыхания в детском возрасте

Более половины синпневмонических плевритов и все метапневмонические – серозные или серозно–фибринозные; значительное большинство серозных плевритов, таким образом, неспецифические.

Этот компонент осложненной, часто деструктивной пневмококковой (или стрепто– и стафилококковой) пневмонии бывает гнойным или серозно-фибринозным, при адекватном антибактериальном лечении гнойная жидкость при повторной пункции может стать серозной. При неадекватной терапии серозно–фибринозный выпот может стать гнойным, увеличиваясь в объеме, а затем постепенно сгущаясь (эмпиема). Гемофилюсный плеврит имеет характер геморрагического, при стафилококковом – гной сливкообразный, при псевдомонадном – сине–зеленого цвета. В течение первой недели в экссудате преобладают нейтрофилы, затем лимфоциты.

Клиническая картина синпневмонического плеврита в большинстве случаев не отличается от таковой при острой пневмонии. Эти плевриты наблюдаются у детей всех возрастов. Острое начало с высокой стойкой лихорадкой, диспноэ, тахикардией свидетельствует о тяжести воспалительного процесса. У многих детей в начале болезни отмечаются сильные боли при дыхании, нередко с иррадиацией в живот; сходство с картиной острого живота при практически неизмененной рентгенограмме в этом периоде может привести пациента на операционный стол. Длительность болевого синдрома редко превышает 2 дня; накопление жидкости разводит листки плевры, снимая боль. В межплевральном пространстве может скапливаться большое количество жидкости (до 1 литра и более), что может привести к развитию респираторного дистресс–синдрома.

Физикальное обследование пациента с подозрением на плеврит обычно выявляет отчетливую асимметрию признаков. Ребенок лежит на пораженном боку, фиксируя больную половину грудной клетки. Дыхательная экскурсия половины грудной клетки уменьшена.

Физикальные данные при скоплении жидкости складываются из укорочения перкуторного звука с верхней границей, идущей от позвоночника вверх кнаружи к внутреннему краю лопатки (линия Дамуазо). Эта линия и позвоночник ограничивают область ясного перкуторного звука (треугольник Гарленда). По другую сторону позвоночника можно выявить треугольный участок укорочения звука Грокко–Раухфусса.

Ведущим физикальным симптомом плеврального выпота является ослабление дыхания и голосового дрожания.

При осмотре пораженная половина часто выглядит уменьшенной, плечо опускается.

Гематологические изменения обычно состоят в выраженном лейкоцитозе, сдвиге формулы влево, умеренном или выраженном повышении СОЭ. В течение первой недели в серозно-фибринозном экссудате преобладают нейтрофилы, затем лимфоциты; это, а также обилие клеток мезотелия отличают синпневмонический плеврит от туберкулезного.

Рентгенологическая картина плевритов характерна лишь при большом объеме жидкости. Снимки в латеропозиции позволяют выявлять выпот, не определяемый в обычной проекции.

Обязательное обследование при плевральном выпоте включает:

■ сбор жалоб и анамнеза.

■ физикальные исследования.

■ антропометрия (масса тела, длина тела); при поступлении и выписке, дети до года (масса тела) ежедневно.

■ термометрия общая.

■ ОАК.

■ ОАМ.

■ БАК: определение концентрации глюкозы, общего белка и белковых фракций, СРБ, мочевины, креатинина, калия, натрия, кальция, хлора; определение активности АсАТ, АлАТ, ЩФ.

■ рентгенография органов грудной полости в прямой и боковой проекции.

■ УЗИ плевральной полости.

■ УЗИ сердца.

■ пульсоксиметрия.

■ ЭКГ.

Дополнительное обследование при плевральном выпоте включает:

■ бактериологическое исследование мокроты и плеврального выпота на аэробные и факультативно–анаэробные микроорганизмы.

■ исследование параметров КОС крови.

■ исследование плеврального экссудата (определение концентрации белка, глюкозы, рН, количество лейкоцитов, эритроцитов).

■ КТВР органов грудной полости.

■ определение концентрации антистрептолизина–О, ревматоидного фактора, обнаружение LE–клеток антинуклеарных антител.

■ плевроцентез при выпоте неясной этиологии.

■ исследование показателей гемостаза: определение АЧТВ, ПТВ с расчетом МНО и ПТИ, определение концентрации фибриногена.

■ исследование ФВД детям старше 5 лет (при спайках).

■ видеоторакоскопия.

■ биопсия плевры.

■ консультация фтизиатра, торакального хирурга.

Клинические: одышка, болевой синдром, притупление перкуторного звука и ослабление дыхания над зоной поражения, смещение средостения в противоположную поражению сторону.

Рентгенологические: наличие жидкости в плевральной полости, утолщение плевры.

Ультразвуковые: наличие жидкости в плевральной полости, утолщение плевры.

Специальные исследования: жидкость в плевральной полости при плевральной пункции.

Обратное развитие плеврита идет параллельно с пневмонией, но полное рассасывание часто задерживается до 3–4 недели; возможно осумкование гнойного выпота.

Частыми осложнениями пневмонии и синпневмонического плеврита являются метапневмонический плеврит и пиопневмоторакс (при прорыве деструктивной полости).

Выбор антибиотика – как при тяжелой пневмонии. Внутриплевральное введение антибиотиков нецелесообразно, поскольку большинство препаратов хорошо проникает в полость плевры и накапливается в экссудате. При небольшом накоплении экссудата после пункции и хорошем ответе на антибиотик достаточно 1–2 пункций. Показание к дренированию: симптомы сдавления легкого (крайне редко) и быстрое накоплении экссудата после 1–2 пункций (неэффективность антибиотика). Дренаж снабжается подводным клапаном, ежедневно отмечают количество экссудата по уровню жидкости; дренаж удаляют после прекращения экссудации.

Эта форма наблюдается при пневмококковой, реже – при гемофилюсной инфекции. Серозно-фибринозный экссудат появляется на фоне обратного развития пневмонии, обычно после 1–2 дней нормальной или субфебрильной температуры, что указывает на эффективность антибиотика. Если имел место синпневмонический плеврит, происходит накопление экссудата, но при его превращении из гнойного в серозно–фибринозный со снижением цитоза ниже 1000 в 1 мкл. Метапневмонический плеврит возникает как результат образования иммунных комплексов при избытке антигенов возбудителя на фоне распада микробных клеток под влиянием терапии. Шоковым органом является плевра, но высокий уровень ЦИК и потребление комплемента выявляется и при исследовании крови, при расщеплении ЦИК можно выявить антиген (обычно пневмококковый).