Нэлла Парамонова - Заболевания органов дыхания в детском возрасте

Затруднение оттока ведет к застою вязкого секрета с последующим расширением выводных протоков желез, атрофией железистой ткани, прогрессирующим фиброзом.

Изменения со стороны бронхолегочной системы – гипертрофию желез подслизистого слоя, обструкцию протоков, гиперплазию бокаловидных клеток трахеи и крупных бронхов – выявляют уже при рождении или в первые недели жизни. К другим ранним проявлениям относится острая и хроническая перибронхиолярная инфильтрация воспалительными клетками. Эти ранние изменения приводят к обструкции дыхательных путей. Вязкий бронхиальный секрет, представляющий собой очень концентрированный, перенасыщенный раствор, еще больше тормозит движения патологически измененных ресничек эпителия бронхов, а компоненты секрета легко выпадают в осадок. В результате нарушается механизм самоочищения бронхов. Это способствует росту патогенной микрофлоры и развитию воспаления (бронхиолитов, бронхитов). В течение первого года жизни или позднее, часто после снижения иммунитета в результате вирусной инфекции, в нижние отделы респираторного тракта проникает большое количество различных патогенных микроорганизмов.

При муковисцидозе нарушаются физико–химические свойства секрета слизистых оболочек, в том числе дыхательных путей. Вязкий секрет содержит повышенное количество гликопротеидов, ДНК и белка, что вызывает закупорку бронхов и нарушает процесс самоочищения легких. Главным источником ДНК служат распадающиеся нейтрофилы, а также микроорганизмы (особенно Pseudomonas aeruginosa), которые скапливаются в дыхательных путях в ходе хронической бактериальной инфекции.

Полная эрадикация возбудителей практически невозможна. Даже самое эффективное лечение позволяет лишь уменьшить степень обсеменения бронхиального дерева.

Привлечение нейтрофилов в легочную ткань обусловлено высоким уровнем ИЛ–8 – основного хемоаттрактанта для нейтрофилов, уровень которого в мокроте и жидкости бронхоальвеолярного лаважа больных муковисцидозом в 30–100 раз выше, чем в сыворотке крови, что свидетельствует о преобладании локального синтеза ИЛ–8 в очаге воспаления, т.е. в легких. Мобилизация нейтрофилов преимущественно в средние и мелкие отделы дыхательных путей представляет собой ключевой ответ макроорганизма на бактериальную инфекцию. При гибели поли– и мононуклеарных фагоцитов высвобождается большое количество ферментов (эластаза, катепсин G, протеаза III, коллагеназа, желатиназа, тканевой активатор плазминогена), окислителей (свободные радикалы, миелопероксидаза), цитокинов (ФНО–α, ИЛ–1, ИЛ–4, ИЛ–6, ИЛ–8, лейкотриен В 4, эндотоксин). Эти вещества способствуют развитию «респираторного взрыва», разрушают эластин, фибронектин и другие структурные белки эпителия дыхательных путей, в результате чего формируются бронхоэктазы (Капранов Н.И., Передерко Л.В., Каширская Н.Ю. и др., 2009).

Хроническое воспаление неизбежно ведет к повреждению легочных структур. В ответ на воспаление стенка бронхов утолщается, увеличивается число гладкомышечных клеток в ней (ремоделирование бронхов). Эти изменения более выражены в периферических дыхательных путях.

У большинства пациентов с муковисцидозом симптомы появляются уже на первом году жизни, хотя известны случаи более позднего проявления болезни, вплоть до зрелого возраста. По мере увеличения средней продолжительности жизни все чаще регистрируют такие поздние проявления и осложнения болезни, как сахарный диабет, остеопороз и тяжелая печеночная патология, ранее считавшиеся нетипичными для муковисцидоза.

В типичных случаях клиническая картина муковисцидоза включает следующие основные симптомы: влажный коклюшеподобный кашель с вязкой слизистой или гнойной мокротой; одышку; разнокалиберные влажные и сухие хрипы в легких; прогрессирующую обструкцию дыхательных путей; хронический синусит; нарушение экзокринной функции поджелудочной железы с расстройством процессов пищеварения и всасывания в кишечнике. По мере прогрессирования заболевания развиваются задержка физического развития, деформация грудной клетки и дистальных фаланг пальцев (в виде «барабанных палочек»), легочно–сердечная недостаточность.

В клинической картине доминируют бронхолегочные изменения, которые в 95% случаев определяют течение и прогноз болезни. У большинства пациентов уже в первые недели жизни наблюдаются кашель, приступы удушья, одышка, иногда рвота. Кашель обычно усиливается ночью. Эти симптомы связаны с нарушением мукоцилиарного транспорта. Повышенная секреция чрезмерно вязкой мокроты в сочетании с нарушением очищения бронхов ведут к мукоцилиарной недостаточности, застою мокроты в мелких дыхательных путях. Воспалительному процессу в бронхах, как правило, предшествует вирусное (вызванное респираторно-синцитиальным вирусом, адено– и риновирусами, вирусами гриппа и парагриппа) поражение носоглотки, гортани, трахеи, неизбежно ведущее к гибели клеток мерцательного эпителия, что открывает путь бактериальной микрофлоре. Возникает порочный круг: обструкция → воспаление → чрезмерная секреция мокроты. Мукостаз и хроническая бронхиальная инфекция становятся фоном для повторных бронхиолитов, бронхитов, пневмоний.

Для муковисцидоза характерна полиморфность возбудителей и определенная возрастная закономерность их появления: у детей первых трех лет жизни из мокроты чаще всего высевают Staphylococcus aureus, с возрастом происходит последовательная колонизация бронхиального дерева Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Flavimonas oryzohabitans, а также Alcaligenes xylosoxidans, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp. Данные микроорганизмы утяжеляют течение бронхолегочного процесса, способствуя усилению выработки муцина, изменению реологии мокроты, дисбалансу местного и общего иммунитета. Перечисленные микроорганизмы отличаются полирезистентностью к антибиотикам, а вызываемые ими инфекции – труднопредсказуемым течением.

Особое внимание во всем мире сейчас уделяют В. cepacia – это грамотрицательная подвижная палочка, широко распространенная в окружающей среде, выделяющаяся из почвы и относящаяся к фитопатогенам. При муковисцидозе колонизация В. cepacia может привести к развитию В. cepacia–синдрома, сопровождающегося высокой лихорадкой, бактериемией, прогрессирующим ухудшением показателей ФВД, что резко ухудшает прогноз. В большинстве случаев эта инфекция протекает в хронической форме, хотя у ряда пациентов В. cepacia высевалась транзиторно. В. cepacia более устойчива к антибиотикам, чем Р. aeruginosa, причем резистентность к антибиотикам развивается очень легко.

Клиническими симптомами обострения бронхолегочного процесса служат изменение характера кашля, появление ночного кашля, увеличение количества мокроты и изменение ее характера, нарастание одышки, лихорадка, учащение пульса, ухудшение аппетита, падение веса, снижение переносимости физической нагрузки, цианоз, ухудшение физикальной и рентгенологической картины в легких, показателей ФВД, лабораторные признаки воспаления.