Нэлла Парамонова - Заболевания органов дыхания в детском возрасте

При высеве из бронхиального секрета Р. aeruginosa антибиотикотерапия показана в следующих случаях: при обострении бронхолегочного процесса; профилактически у пациентов без признаков обострения; при первых высевах из мокроты Р. aeruginosa для предупреждения хронической инфекции; пациентам с хронической инфекцией для предупреждения прогрессирования бронхолегочного процесса.

Большинство антибиотиков, применяемых для лечения инфекции, вызванной Р. aeruginosa, вводят парентерально, чаще в/в и ингаляционно. Поддерживающая антибиотикотерапия у пациентов с хронической колонизацией Р. aeruginosa может также способствовать стабилизации функции легких и снизить частоту обострений.

Возможность аэрозольного введения антибиотиков (например, аминогликозидов) в высоких концентрациях позволяет преодолеть подавляющее воздействие гнойной мокроты на активность антибиотика. Доказана высокая эффективность и безопасность ингаляционных препаратов тобрамицина и колистина.

Таблица 10. – Антибиотики, применяемые у детей, больных муковисцидозом при обнаружении в бронхиальном секрете Pseudomonas aeruginosa.

Прерывистое (в течение 28 суток с перерывом в 28 суток) лечение тобрамицином в дозе 300 мг 2 р/сут значительно улучшает функцию легких и уменьшает обсеменение мокроты Р. aeruginosa.

При тяжелом обострении бронхолегочного процесса, вызванном В. cepacia, рекомендуется комбинация из двух или трех антибиотиков (например, фторхинолоны + цефалоспорины третьего и четвертого поколений или карбапенемы или хлорамфеникол + цефтазидим). Цефтазидим, меропенем, имипенем, ципрофлоксацин применяют в дозах, рекомендованных для Р. aeruginosa.

В случае нетяжелого обострения рекомендуются препараты для приема внутрь: хлорамфеникол, 25 мг/кг 4 р/сут, триметоприм/сульфаметоксазол, доксициклин, 100–200 мг 1 р/сут для детей старше 12 лет, цефтазидим в ингаляциях.

Заранее выявить пациентов, у которых инфекция, вызванная В. cepacia, протекает быстро и тяжело, невозможно. С учетом этого факта, а также полирезистентности возбудителя пациентов, у которых высевается В. cepacia, следует изолировать от других детей, больных муковисцидозом.

Помогает не только лечить, но и предупреждать обострения хронического бронхолегочного процесса.

Целесообразно комбинировать разные методы кинезитерапии, подбирать их индивидуально с учетом общего состояния пациента, характера и степени поражения бронхолегочной системы, функции легких, насыщения гемоглобина кислородом, осложнений, а также возраста ребенка, его психоэмоционального состояния, уровня общей физической активности и других особенностей. Обычно чем меньше возраст ребенка, тем пассивнее методы кинезитерапии. По мере роста вводятся более эффективные активные методики.

Направлена на разжижение бронхиального секрета и обеспечение очищения бронхиального дерева от вязкой мокроты.

Ацетилцистеин назначают ингаляционно, внутрь и в/в. Препарат выпускается в виде гранул, таблеток, порошков, растворов и применяется из расчета 30 мг/кг/сут в 2–3 приема. Ацетилцистеин обладает не только муколитическим но и антиоксидантным действием.

Стимулятор выработки легочного сурфактанта – амброксола гидрохлорид – назначают внутрь, 1–2 мг/кг/сут в 2–3 приема и в/в, 3–5 мг/кг/сут. Препарат выпускают в виде сиропа, таблеток, растворов для в/в введения. Помимо стимуляции выработки сурфактанта амброксола гидрохлорид деполимеризует молекулы муцина, усиливает активность мерцательного эпителия, оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие.

Физиологический раствор с муколитической целью назначают только ингаляционно по 3–4 мл 1–2 р/сут. В настоящее время считается, что более выраженный муколитический эффект вызывает гипертонический (3–7%) раствор NaCl, применяемый ингаляционно по 3–4 мл до 4 р/сут.

Также применяется Дорназа альфа (Пульмозим, Ф. Хоффманн–Ля Рош Лтд, Швейцария) – генно–инженерный муколитик, представляющий собой рекомбинантную человеческую ДНКазу. Дорназа альфа вызывает гидролиз внеклеточной ДНК в гнойной мокроте, что значительно снижает вязкоэластические свойства мокроты и улучшает мукоцилиарный клиренс. Дорназу альфа обычно рекомендуется применять один раз в сутки в одно и то же время, в дозе 2,5 мг в объеме 2,5 мл на ингаляцию. Наибольший положительный муколитический эффект отмечен при одновременном воздействии дорназы альфа и ацетилцистеина.

Для терапии обструктивного синдрома при муковисцидозе используют бронходилататоры трех основных классов: β 2–адреномиметики, антихолинергические препараты и теофиллины. Стандартные бронходилататоры назначают при муковисцидозе по той же схеме, которая используется при бронхиальной астме. β 2–адреномиметики пролонгированного действия поддерживают бронходилатирующий эффект в течение 12 ч и оказывают выраженное положительное влияние на функцию легких. Эти препараты снижают гиперинфляцию легких, защищают клетки слизистой оболочки дыхательных путей, проявляют антинейтрофильную активность. Длительное (в течение года) применение сальметерола не приводило к ослаблению бронходилатирующего эффекта.

Таблица 11. – Основные формы наследственных болезней лёгких.

Примечание: