Нэлла Парамонова - Заболевания органов дыхания в детском возрасте

Исследование ФВД – один из важных методов, позволяющий оценить тяжесть поражения органов дыхания при муковисцидозе и оценить эффективность лечения.

По мере прогрессирования хронического поражения бронхолегочной системы отмечается снижение ОФВ 1, ЖЕЛ и ФЖЕЛ. Стабильное снижение этих показателей связано с деструкцией паренхимы легких. При исследовании ФВД у большинства пациентов обнаруживают комбинацию обструктивных и рестриктивных нарушений.

Рентгенологически муковисцидоз характеризуется деформацией и усилением легочного рисунка, перибронхиальной инфильтрацией, бронхоэктазами, ателектазами, буллами, очагами пневмосклероза.

Отставание в физическом развитии при муковисцидозе обусловлено многими факторами. Главные среди них – хроническая недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы, ведущая к энергетическим потерям со стулом, а также повышение энергетических потребностей по мере ухудшения легочной функции.

Поражение гепатобилиарной системы является прямым следствием основного дефекта при муковисцидозе.

Важное клиническое и прогностическое значение имеет оценка питательного (нутритивного) статуса. При его снижении отмечается отставание и в половом развитии, а у девушек даже при нормальном физическом развитии менархе наступает значительно позже по сравнению со здоровыми сверстницами.

Для диагностики муковисцидоза чаще используют непрямые методы, включая определение липидов в кале, экспираторные пробы, определение активности сывороточных ферментов, копрограмму. Обнаружение нейтрального жира в копрограмме, в особенности повторно и в большом количестве, может служить простым и доступным предварительным тестом для диагностики муковисцидоза, однако при назначении панкреатических ферментов выраженность стеатореи уменьшается. Низкая или близкая к нулевой активность трипсина в кале также свидетельствует в пользу недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы.

В настоящее время выделяют две группы диагностических критериев муковисцидоза:

■ один из характерных клинических симптомов или случай муковисцидоза в семье или положительный результат скринингового обследования новорожденного на иммунореактивный трипсин.

■ повышенная концентрация хлоридов в поте (>60 ммоль/л), или две выявленные мутации в гене CFTR, или положительный результат измерения разности назальных потенциалов (от 40 до 90 мВ). Диагноз считается достоверным, если присутствует хотя бы один критерий из каждой группы.

«Золотым стандартом» прижизненной диагностики муковисцидоза остается потовая проба. Стандартная методика (по Гиббсону и Куку) предусматривает сбор пота после ионофореза пилокарпина и количественное определение уровня хлоридов.

Потовый тест считается положительным (подтверждающим диагноз муковисцидоза), если уровень хлоридов превышает 60 ммоль/л. Об отрицательном результате свидетельствует уровень хлоридов менее 40 ммоль/л. Диапазон от 40 до 60 ммоль/л считается пограничным.

Таблица 9. – Интерпретация результатов потового теста

Известно, что чем раньше начата терапия, тем лучше прогноз и качество жизни пациента. Обязательные составляющие комплексного лечения муковисцидоза – антимикробная терапия, лечебная физкультура (кинезитерапия), физиотерапия, муко– и бронхолитическая терапия, препараты ферментов поджелудочной железы, жирорастворимые витамины, диетотерапия без ограничения жиров, гепатотропные препараты, лечение осложнений муковисцидоза.

В многочисленных исследованиях было показано, что при муковисцидозе для заместительной ферментной терапии следует использовать только современные высокоактивные препараты в виде микросфер, покрытых pH–чувствительной оболочкой.

Выбор препарата определяется видом микроорганизмов, высеваемых из бронхиального секрета, и их чувствительностью к антибиотикам. Микробиологический анализ мокроты следует проводить не реже чем 1 раз в 3 мес.

Особенности фармакокинетики антибиотиков при муковисцидозе: увеличение системного клиренса, ускорение метаболизма в печени и увеличение почечного клиренса, меньшая максимальная концентрация препарата в сыворотке по сравнению с другой патологией, внутрибронхиальное расположение микроорганизмов, плохое проникновение в мокроту большинства антибиотиков, часто встречающаяся устойчивость возбудителей к антибиотикам обусловливают необходимость введения антибиотиков в высоких разовых и суточных дозах.

Противостафилококковые антибиотики обычно назначают только при высеве из бронхиального секрета S. aureus (курсами по 2 нед и дольше), так как было установлено, что в группе пациентов, длительно получавших такое лечение с профилактической целью, чаще выявляют хроническое инфицирование Р. aeruginosa, чем среди тех, кто получал лечение только во время обострений бронхолегочного процесса. При лечении обострения, вызванного S. aureus, частота курсов антибиотикотерапии у больных муковисцидозом может варьировать от 1–2 курсов в год до частых повторных курсов с короткими интервалами между ними.

Чаще применяют противостафилококковые препараты для приема внутрь (флуклоксациллин, оксациллин, цефалоспорины первого и второго поколений, макролиды, триметоприм/ сульфаметоксазол, клиндамицин, фузидиевая кислота, рифампицин). При тяжелом обострении бронхолегочных инфекций стафилококковой этиологии широко применяют флуклоксациллин и цефалоспорины первого и второго поколений парентерально. При тяжелом обострении бронхолегочного процесса успешно применяют цефтриаксон в/м или в/в в дозе 50–80 мг/кг 1–2 р/сут благодаря высокой активности этого препарата в отношении стафилококков и Н. influenzae, а также его фармакокинетическим особенностям. При обострении, вызванном метициллинорезистентным стафилококком, применяют ванкомицин в/в капельно, медленно.

Лечение препаратами, активными в отношении Н. influenzae, рекомендуется проводить профилактически при ОРВИ, обнаружении Н. influenzae в мокроте в отсутствие признаков обострения бронхолегочного процесса, а также при обострении. Длительность курса антибиотикотерапии обычно составляет 14 суток. В зависимости от результатов определения чувствительности к антибиотикам применяют один из перечисленных ниже препаратов: амоксициллин, цефаклор, цефиксим, кларитромицин, азитромицин, триметоприм/ сульфаметоксазол. Реже, при сохранении признаков обострения бронхолегочного процесса и повторном высеве Н. influenzae, рекомендуются препараты для в/в введения (цефтриаксон и другие цефалоспорины третьего поколения).