Нэлла Парамонова - Заболевания органов дыхания в детском возрасте

АД – аутосомно–доминантный.

АР – аутосомно–рецессивный.

Частота выявляемой наследственной патологии легких в структуре болезней органов дыхания у детей по данным разных авторов колеблется от 0,6% до 6%. Несмотря на то, что это очень редкая патология, именно наследственные заболевания легких (НЗЛ) представляют собой один из наиболее сложных разделов современной пульмонологии в диагностическом, патогенетическом и терапевтическом плане. Распознавание этих болезней представляет немалые трудности: от момента появления первых жалоб до постановки правильного диагноза проходит несколько месяцев, а иногда и лет. Вместе с тем, именно четкое определение истинного характера патологического процесса обеспечивает успех терапевтических мероприятий.

Наследственно обусловленные легочные заболевания могут представлять собой изолированное поражение легких или же быть отражением общих наследственных процессов, при которых изменения в легких являются лишь одним из их проявлений.

К собственно наследственным заболеваниям легких относят моногенно наследуемые болезни (в основном с аутосомно–рецессивным типом наследования), такие как синдром Хаммена–Рича (идиопатический фиброз легких), легочный альвеолярный протеиноз, семейный спонтанный пневмоторакс, синдром Картагенера, изолированный легочный гемосидероз (синдром Целена–Геллерстедта), синдром Гудпасчера. Поражение легких может быть одним из проявлений таких наследственно обусловленных болезней, как синдром Марфана, Элерса–Данлоса, когда наследуемая дисплазия соединительной ткани на легочном уровне проявляется развитием бронхоэктазов, деформациями грудной клетки. Большая группа первичных иммунодефицитных состояний среди многообразия клинических проявлений с высокой долей постоянства имеет бронхолегочные поражения. Типичным наследственным заболеванием с полиорганными проявлениями, среди которых часто встречается поражение органов дыхания, является муковисцидоз, α 1–антитрипсиновая недостаточность.

В клиническом аспекте больные с наследственной патологией легких наблюдаются, как правило, в группе пациентов с хроническими бронхолегочными заболеваниями. Однако НЗЛ имеют общие черты, знание которых помогает правильной диагностике.

Они следующие:

■ Начало заболевания соответствует раннему детскому возрасту.

■ Двусторонняя и диффузная локализация патологического процесса в легких.

■ Неуклонное прогрессирование патологического процесса, несмотря на проводимое лечение.

■ Ранняя инвалидизация пациентов.

В клинической практике принята патогенетическая классификация, согласно которой все наследственно обусловленные заболевания легких делят на 3 группы:

■ Заболевания, протекающие с преимущественным развитием пневмосклероза, легочной гипертензии и легочного сердца:

• идиопатический гемосидероз легких (синдром Целена–Геллерстедта).

• синдром Гудпасчера.

• синдром Гейнера.

• идиопатический фиброзирующий альвеолит (синдром Хаммена–Рича).

• α 1–антитрипсиновая недостаточность.

■ Заболевания, при которых поражение легких происходит преимущественно по типу бронхоэктазов с выраженной гнойной интоксикацией и резким нарушением бронхиальной проводимости:

• первичные иммунодефицитные состояния.

• синдром Картагенера.

• синдром Марфана.

• синдром Элерса–Данлоса.

■ Заболевания, при которых оба патогенетических механизма сочетаются между собой в одинаковой степени:

• Муковисцидоз.

Распространенность наследственных болезней легких в структуре больных с хроническими бронхолегочными заболеваниями по данным различных авторов достигает 27%. Первое место в этом списке заслуженно принадлежит муковисцидозу, на который приходится половина всех случаев наследственных болезней лёгких.

Синдром Картагенера или первичная цилиарная дискинезия – это триада симптомов, включающих обратное расположение внутренних органов, бронхоэктазы и хроническое заболевание носа и придаточных пазух (синуситы).

Впервые сообщение о пациенте с врожденным бронхоэктазами и обратным расположением внутренних органов представлено российским врачом А.К. Зивертом в 1902 г. В 1933 году М. Kartagener описал 4 пациентов, у которых обратное расположение внутренних органов сочеталось с бронхоэктазами, хроническим заболеванием носа и придаточных пазух. В 1977–1978 годах R. Elliasou и B. Afzelias обнаружили врожденный дефект строения ресничек мерцательного эпителия слизистой респираторного тракта, придаточных пазух носа, среднего уха и слухового прохода, приводящий к их неподвижности. Он заключается в аномальном строении и нарушении двигательной активности ресничек: дислокации тубулярных структур, отсутствии динеиновых ручек, в которых расположена АТФ–аза, обеспечивающая их движение. Недавние исследования показали, что тяжелые цепи человеческого цитоплазматического динеина кодируются геном, который был картирован в 14 хромосоме. Таким образом, в настоящее время принято считать, что генетической основой синдрома Картагенера является мутация указанного гена. Выраженность изменений как правило неодинакова на разных участках слизистой. Неподвижность ресничек или резкое снижение их биения приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, застою бронхиального содержимого, создавая предпосылки для наслоения инфекции и последующего формирования хронического бронхолегочного процесса. Наряду с ультраструктурными изменениями ресничек дыхательных путей идентичные изменения наблюдаются в строении жгутиков сперматозоидов, что является причиной мужского бесплодия.

Частота встречаемости данного синдрома составляет 1 на 30 000–50 000. Тип наследования – аутосомно–рецессивный. В рамках одной семьи возможны различные варианты заболевания – как классический синдром Картагенера, так и без situs inversus. Обратное расположение внутренних органов может быть случайной находкой, однако отмечено, что бронхоэктазы в этих случаях обнаруживаются в 5–10 раз чаще, чем в среднем в популяции.

Изменения ультраструктуры мерцательного эпителия в полной мере объясняют развитие хронического воспаления в дыхательной системе: типичным для первичной цилиарной дискинезии является тотальное поражение респираторного тракта, что клинически проявляется в виде бронхита, синусита, евстахиита, отита с ранней манифестацией симптомов. Поражение легких, как правило, выявляется в первые дни жизни ребенка и обычно расценивается как пневмония с выраженными симптомами дыхательной недостаточности. Течение воспалительного процесса в бронхолегочной системе и носоглотке характеризуется непрерывным рецидивированием. У большинства пациентов (90%) уже в первые 2 года жизни формируется хронический бронхолегочный процесс.