Светлана Лукашик - Дизентерия

Гастроэнтеритический вариант острой дизентерии очень близок по течению начальному периоду гастроэнтероколитического варианта. Его отличие заключается в том, что доминирование явлений энтероколита в более поздние сроки болезни не наблюдается и характерны менее выраженные изменения толстой кишки при ректороманоскопии (нормальная слизистая — 25 % случаев, в 50 % — катаральное воспаление и только в 25 % случаев — деструктивные изменения). В течении болезни ведущими являются признаки гастроэнтерита и в разной степени выраженные признаки обезвоживания. Указанные особенности данного клинического варианта сближают его с пищевыми токсикоинфекциями и вызывают большие трудности в их дифференциальной диагностике.

Ввиду практической важности этого вопроса, гастроэнтеритический вариант острой дизентерии выделен как самостоятельный тип клинического течения. Его степень тяжести определяется по вышеуказанным критериям.

Несмотря на многообразие клинических и функционально–морфологических проявлений дизентерии, в каждом случае ее возникновения при тщательном обследовании пациентов и внимательном наблюдении за ними можно выявить симптомокомплекс, характерный для какого–либо из вышеуказанных клинических вариантов. Однако у части заболевших отмечаются значительные отклонения в характере, степени и длительности клинических симптомов, что иногда затрудняет своевременную диагностику.

К таким особенностям относится нередко отмечаемое в последние годы стертое течение дизентерии. Это очень легкая форма с минимальными субъективными проявлениями болезни. При тщательном клиническом обследовании определяются спазм и болезненность сигмовидного отдела толстой кишки. Ректороманоскопически наблюдается катаральный проктосигмоидит. При микроскопии испражнений выявляется много слизи и увеличенное количество лейкоцитов (более 15 в поле зрения). У значительного числа таких пациентов заболевание остается не распознанным.

Субклиническая форма острой дизентерии диагностируется на основании выделения шигелл из фекалий и выявления нарастания титров противошигеллезных антител в серологических реакциях. Клинические проявления заболевания в этих случаях отсутствуют.

Клиническое выздоровление у большинства больных с неосложненным течением всех перечисленных вариантов дизентерии наступает через 2–3 недели. Однако полное функциональное и морфологическое восстановление желудочно–кишечного тракта, по данным функционально–морфологических исследований, происходит гораздо позднее — в течение 1–3 месяцев и более. В связи с этим в ближайшие 2–3 месяца после перенесенной острой дизентерии могут развиться рецидивы, обусловленные рядом факторов. К ним, в первую очередь, относят нарушение диеты, употребление алкоголя, неправильную терапевтическую тактику долечивания на амбулаторном этапе и др. Течение заболевания в последующем может приобретать затяжной характер, основными предпосылками которого являются недостаточная исходная реактивность организма заболевшего, выраженное снижение активности клеточного иммунитета в острый период и т. д.

Течение острой дизентерии следует считать затяжным, когда симптомы болезни и выделение шигелл сохраняются более 2 недель при легкой форме заболевания, более 3 недель — при среднетяжелой и более 4 недель — при тяжелой форме. Причинами этого могут быть иммунодефицитное состояние заболевшего, трофическая недостаточность или неадекватная этиопатогенетическая терапия. Затяжные тяжелые формы острой дизентерии (особенно Флекснера 2А) сопровождаются, как правило, общим истощением со снижением иммунобиологической реактивности, с тяжелым фибринозно–гнойным поражением всей толстой кишки и дистального отдела тонкой кишки. Наличие при этом глубоких язв, гектической лихорадки дает основание предполагать присоединение вторичной, в том числе, анаэробной инфекции. Затяжное течение острой дизентерии регистрируется в последние годы менее чем в 10 % случаев.

Хроническая дизентерия. Острая дизентерия в 2–4 % случаев может приобретать хроническое течение. Диагноз хронической дизентерии устанавливается в случае, если заболевание продолжается более 3 месяцев.

Факторами, способствующими переходу острой дизентерии в хроническую, являются предшествующие заболевания органов пищеварительной системы; снижение иммунореактивных свойств макроорганизма; особенности возбудителя; сопутствующие заболевания, среди которых на первом месте стоят глистные инвазии; несвоевременное неправильное лечение, как в остром периоде, так и в периоде реконвалесценции; неправильный режим питания.

Хроническая дизентерия протекает в виде двух форм: рецидивирующей и непрерывной.

Рецидивирующая хроническая дизентерия встречается значительно чаще. Она характеризуется тем, что при ней обострения чередуются с периодами полного клинического благополучия, которые могут продолжаться от нескольких недель до 2–3 месяцев. Она встречается значительно чаще непрерывной. При рецидиве явления интоксикации и дисфункции кишечника обычно менее выражены, чем при остром заболевании. Самочувствие больного нарушается несущественно, температура тела нормальная, реже субфебрильная, частота стула невелика (обычно 3–5 раз в сутки). Стул скудный, обычно кашицеобразный со значительной примесью слизи, а иногда — и крови. Могут беспокоить боли в животе, связанные с ходьбой, тряской, ездой, и даже переменой положения тела. Иногда беспокоят тенезмы и ложные позывы.

Стойкий и рецидивирующий характер диареи имеет в своей основе не только глубокое поражение всего желудочно–кишечного тракта, но и вовлечение в патологический процесс других органов пищеварения — поджелудочной железы и органов гепатобилиарной системы. Распространенное поражение дигестивной системы ведет к резким нарушениям процессов пищеварения и всасывания. Поражение органов пищеварения может выражаться в чрезвычайно полиморфной клинической картине, но при этом явления дистального колита всегда остаются преобладающими.

В межрецидивном периоде состояние больных удовлетворительное. Работоспособность сохраняется, но по–прежнему остается функциональная недостаточность кишечника. Это проявляется в неустойчивом стуле, нарушение пищеварительной и всасывательной функции. Кратковременная дисфункция кишечника возникает после обильной, непривычной, плохо приготовленной пищи. Отмечается плохая переносимость некоторых продуктов питания: молока, продуктов, содержащих грубую клетчатку или вызывающих брожение, пряностей. Ощущается дискомфорт в животе. Все это отражается на психике больных, угнетает их. Учащение стула может быть вызвано даже повышенной физической нагрузкой или сильными переживаниями.