Светлана Лукашик - Дизентерия

При непрерывном течении хронической дизентерии периоды ремиссии отсутствуют, наблюдается неуклонное прогрессирование патологического процесса и ухудшение состояния больного. Поэтому прогноз у этих пациентов несколько хуже, чем у больных с рецидивирующей формой. Характерна нерезко выраженная общая интоксикация, развитие глубоких воспалительных и трофических изменений в толстой кишке, тотальное вовлечение в патологический процесс органов пищеварения, кишечный дисбактериоз. Наиболее часто наблюдается неустойчивый полуоформленный или кашицеобразный стул (иногда с примесью слизи и гноя, редко крови), признаки, указывающие на поражение желудка и тонкой кишки (чувство тяжести в эпигастральной области, отрыжка, вздутие живота, урчание и неприятные ощущения в околопупочной области).

Бактерионосительство шигелл. Продолжающееся выделение шигелл у лиц, перенесших острую дизентерию, является реконвалесцентным бактерионосительством. Кроме данных анамнеза, в его диагностике может помочь наличие при ректороманоскопии остаточных явлений воспалительного процесса в кишечнике и выявление специфических антител в сыворотке крови в диагностических титрах. Реконвалесцентное бактерионосительство подразделяется на острое (до 3 месяцев) и хроническое (более 3 месяцев).

Транзиторное бактерионосительство — это однократное выделение шигелл у практически здорового человека, не болевшего дизентерией и не имевшего дисфункции кишечника на протяжении последних 3 месяцев.

Угрожающие жизни осложнения при дизентерии развиваются наиболее часто у детей младше 5 лет, особенно с состоянием мальнутриции.

Среди осложнений болезни наиболее частыми являются: инфекционнотоксический шок, инфекционно–токсическая энцефалопатия, перфорация кишки с развитием перитонита, перитифлит, серозный перитонит, токсический мегаколон, пневмония, гемолитико–уремический синдром, выпадение прямой кишки у детей, сепсис.

Ранними клиническими признаками инфекционно–токсического шока (ИТШ) являются гипертермия, сменяющаяся гипотермией, бледность и мраморность кожных покровов, акроцианоз. По мере прогрессирования шока нарастает выраженная общая слабость, тахикардия, падение артериального давления, олигурия.

Инфекционно–токсическая энцефалопатия (ИТЭ) возникает обычно на фоне нарастающей интоксикации. Появляются резко выраженные головные боли, нарушения сна, психомоторное возбуждение, возникает нарушение сознания, менингеальные симптомы.

Токсический мегаколон является следствием тяжелого воспаления, которое распространяется на гладкомышечный слой толстой кишки, вызывая паралич и дилатацию кишечника. У пациентов наблюдается вздутие живота с симптомами локализованного или распространенного перитонита или без них. При обзорном рентгенологическом исследовании брюшной полости определяется расширенная и содержащая газ ободочная кишка (дилатация наиболее выражена в восходящем и нисходящих отделах); симптом «отпечатка большого пальца» (признак воспалительного отека стенки кишечника); потеря нормальной гаустрации кишечника.

Известны постинфекционные иммунологические осложнения: реактивные артриты могут развиваться через недели или месяцы после шигеллеза, особенно у пациентов, имеющих HLA–В 27главный комплекс гистосовместимости. Приблизительно у 3 % пациентов, инфицированных S. flexneri, в последующем развивается синдром Рейтера, характеризующийся артритами, конъюнктивитом, уретритом — состояниями, которые могут длиться месяцы и годы и прогрессировать в хронический полиартрит, трудно поддающийся лечению. Постинфекционные артропатии встречаются после перенесенной инфекции, вызванной S. flexneri.

Диагностика дизентерии основывается на результатах клинического обследования и анамнестических данных пациента.

Синдром острого колита является ведущим признаком дизентерии: острое начало заболевания с синдромами интоксикации (общая слабость, головная боль, повышение температуры тела) и дистального колита (схваткообразные боли внизу живота, учащенный необильный стул, с примесями слизи и прожилками крови, тенезмы, ложные позывы, чувство незавершенности акта дефекации). При выявлении у пациента синдрома энтероколита или гастроэнтероколита с преобладанием признаков колита в первую очередь также следует предполагать наличие острой дизентерии.

Особое внимание обращают на эпидемиологические предпосылки в каждом конкретном случае с учетом продолжительности инкубационного периода. Если пациент поступает из очага инфекции, то диагностическая задача врача значительно облегчается. При спорадических случаях инфекции необходимо выяснить у пациента факты приема недоброкачественной пищи, употребления воды из непроверенных источников, несоблюдения личной гигиены перед приемом пищи; из анамнеза жизни уточнить сведения о перенесенных острых желудочно–кишечных заболеваниях и в случае наличия таковых исключить рецидив хронической дизентерии.

Лабораторное подтверждение дизентерии проводится бактериологическим и серологическим методами исследования. Бактериологический метод (высев шигелл из испражнений) при 3–кратном исследовании обеспечивает подтверждение диагноза у 40–60 % пациентов.

Ускоренная диагностика острых кишечных диарейных инфекций может осуществляться без выделения чистых культур по обнаружению антигенов возбудителей и их токсинов в биосубстратах — слюне, моче, копрофильтратах, крови. С этой целью используют иммунологические методы, обладающие высокой чувствительностью и специфичностью: иммуноферментный анализ (ИФА), реакцию латекс–агглютинации (РЛА), реакции коагглютинации (РКА) и иммунофлюоресценции (РИФ), полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

Для выявления антител к шигеллам используют реакцию непрямой (пассивной) гемагглютинации (РНГА, РПГА). Реакцию проводят методом парных сывороток. Диагностически достоверным показателем, подтверждающим заболевание, является увеличение титра антител не менее чем в 8 раз. Установление этиологического диагноза острой дизентерии только на основании 4–кратного нарастания титра антител или исследования сыворотки, взятой однократно не ранее 5–6–го дня болезни, может приводить к диагностическим ошибкам. Оценивают результаты РНГ А в таких случаях с учетом эпидемической обстановки, формы и сроков болезни, при этом титр однократно взятых сывороток должен быть не менее 1 : 400. В виду недостаточной чувствительности и специфичности нецелесообразно использовать для серодиагностики дизентерии реакцию агглютинации.