Светлана Лукашик - Дизентерия

Если заболевание протекает атипично (в виде гастроэнтерита, гастроэнтероколита), для исключения дизентерийной природы заболевания следует проводить ректороманоскопию. При макроскопическом осмотре прямой и сигмовидной кишок различают следующие формы патологии: катаральный, катарально–слизистый, катарально–геморрагический, эрозивный и язвенный проктосигмоидит. Перечисленные формы встречаются с разной частотой и в различных комбинациях, при этом характер изменения слизистой оболочки сигмовидной, прямой кишок и сфинктера может быть различным у одного и того же больного. При острой дизентерии изменения слизистой оболочки наиболее выражены в течение 7–10 дней от начала болезни и достигают максимума ко 2–4–му дню заболевания. Остаточные изменения прослеживаются до 15–го дня и дольше в зависимости от формы и характера течения заболевания.

Клинические симптомы острой дизентерии исчезают к 7–10–му дню болезни, макроскопические изменения сохраняются более продолжительное время, а при микроскопическом исследовании слизистой оболочки методом аспирационной биопсии патологические изменения выявляются до 3–4–й недели от начала болезни и дольше.

Определенное диагностическое значение имеет копроцитологическое исследование кала. С его помощью можно выявлять поражение дистальных отделов толстой кишки. Наличие в испражнениях значительного количества слизи и лейкоцитов (более 15 клеток в поле зрения) могут свидетельствовать о воспалении слизистой оболочки толстой кишки, а присутствие даже единичных эритроцитов указывает на нарушение целостности слизистой оболочки или кровоизлияния в нее.

Для обоснования диагноза хронической дизентерии необходимы следующие данные: указание на перенесенную в течение последних 2 лет острую дизентерию и обострение ее в течение этого периода; жалобы на боли в животе, учащенный кашицеобразный стул с патологическими примесями; характерные объективные данные и данные инструментального исследования; положительные результаты бактериологического исследования кала и серологического исследования (в то же время отрицательные результаты этих исследований при наличии других признаков не могут служить основанием для отклонения диагноза хронической дизентерии). Важной отличительной чертой хронической дизентерии является отсутствие выраженного интоксикационного синдрома. Высокая температура обычно не наблюдается даже во время рецидива. Больные хронической дизентерией раздражительны, у них нарушается сон, отмечается повышенная потливость, слабость, часто — признаки авитаминоза, анемии.

Для подтверждения диагноза хронической дизентерии должны быть использованы все лабораторно–инструментальные методы, которые применяются при диагностике острых форм данной инфекции. Изменения со стороны слизистой оболочки, выявляемые при ректороманоскопии, носят полиморфный характер. Во время обострения заболевания макроскопическая картина напоминает изменения, характерные для острой дизентерии. Однако интенсивность изменений на разных участках может быть неодинаковой. Возможно чередование яркой гиперемии с более бледными участками слизистой оболочки, на которых отчетливо видна расширенная сосудистая сеть. Слизистая оболочка в этих местах истонченная, тусклая, легко ранимая. При гистологическом исследовании обнаруживается выраженная дистрофия эпителия. В период стихания острых явлений слизистая оболочка выглядит менее отечной, более тусклой, чем в аналогичный период при острой дизентерии.

Дифференциальная диагностика дизентерии проводится с другими острыми диарейными заболеваниями на основании клинико–эпидемиологических данных.

При этом необходимо иметь в виду:

■ пищевые токсикоинфекции.

■ сальмонеллез.

■ эшерихиоз.

■ кишечный иерсиниоз.

■ отравление стафилококковым энтеротоксином.

■ холеру.

■ амебиаз.

■ балантидиаз.

■ кишечный шистосомоз.

■ новообразования толстой кишки.

■ тромбоз мезентериальных сосудов.

■ непроходимость кишечника.

■ неспецифический язвенный колит.

■ болезнь Крона.

Лечение больных дизентерией должно быть комплексным с учетом нозологической и клинической формы (варианта); тяжести и периода болезни; наличия осложнений и сопутствующих заболеваний (в том числе глистных и протозойных инвазий); индивидуальных особенностей больного, в частности переносимости отдельных препаратов.

Постельный режим, как правило, необходим только при тяжелых формах заболевания в период разгара. При легких формах и в период реконвалесценции назначают палатный режим и мероприятия реабилитационного характера: лечебная физкультура.

Одним из важнейших направлений комплексной терапии кишечных инфекций является лечебное питание. В остром периоде назначают стол № 4 по Певзнеру; с улучшением состояния, уменьшением дисфункции кишечника и появлением аппетита больных переводят на стол № 2, а за 2–3 дня перед выпиской из стационара — на общий стол № 15.

Все случаи гемоколита требуют назначения антибактериальных препаратов, эффективных, в том числе, в отношении шигелл. Это уменьшает риск развития тяжелых осложнений и летального исхода, сокращает продолжительность симптомов дизентерии и элиминации шигелл из испражнений.

Этиотропная терапия назначается с учетом этиологии, тяжести, периода болезни, а также сведений о «территориальном пейзаже лекарственной устойчивости», т. е. чувствительности к лекарственным препаратам штаммов шигелл, выделяемых от больных в данной местности в последнее время. В дальнейшем терапия назначается в зависимости от антибиотикочувствительности возбудителя, выявленного у пациента.

Продолжительность курса этиотропной терапии определяется улучшением состояния больного, нормализацией температуры тела, уменьшением кишечных расстройств (частота дефекации, исчезновение примеси крови, уменьшение количества слизи в испражнениях, изменение характера стула). При среднетяжелой форме дизентерии курс этиотропной терапии может быть ограничен 3–4 днями, при тяжелой — 4–5 днями.

Сохраняющаяся в период ранней реконвалесценции незначительная дисфункция кишечника (кашицеобразный стул до 2–3 раз в сутки, умеренные явления метеоризма) не должна служить поводом для продолжения лечения антибиотиками. Назначение повышенных дозировок антибактериальных препаратов и проведение повторных курсов этиотропной терапии с целью нормализации функции кишечника и ликвидации продолжающегося в периоде реконвалесценции бактериовыделения не оправданы. В этих случаях решающую роль играет устранение дисбактериоза с применением биопрепаратов, стимулирующая терапия, нацеленная на повышение защитных функций организма, усиление тканевого иммунитета и фагоцитоза, стимуляция репарационных процессов в кишечнике.