Дэвид Шлоссберг - Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

■ Кокцидоидомикоз, диссеминированный или внелегочный.

■ Внелегочный криптококкоз

■ Хронический кишечный криптоспоридиоз (длительность больше одного месяца).

■ Цитомегаловирусный ретинит (с потерей зрения)

■ Связанная с ВИЧ–инфекцией энцефалопатия

■ Инфекция вирусом простого герпеса в следующих случаях: хроническая язва (продолжительность больше одного месяца), бронхит, пневмония или поражение пищевода

■ Гистоплазмоз, диссеминированный или внелегочный

■ Хронический кишечный изоспориаз (длительность больше одного месяца)

■ Саркома Капоши

■ Лимфома Беркитта

■ Иммунобластическая лимфома

■ Первичная лимфома мозга

■ Инфекция, вызванная Mycobacterium avium или М. kansasii, диссеминированная или внелегочная

■ Поражение Mycobacterium tuberculosis любой локализации (легочной или внелегочной)

■ Поражение микобактериями других видов или неидентифицированных видов, диссеминированное или внелегочное.

■ Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii.

■ Возвратная пневмония

■ Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

■ Возвратная сальмонеллезная септицемия.

■ Токсоплазмоз мозга.

■ Синдром Вастинга ВИЧ–этиологии.

СПИД обычно сопровождается несколькими инфекционными заболеваниями (см. табл. 13.3). Инфекционные осложнения при СПИДе метут быть следствием как самой ВИЧ–инфекции, так и оппортунистических инфекций, которые дополнительно осложняют уже развившийся иммунодефицит, поэтому терапия должна быть направлена как против ВИЧ (антиретровирусная терапия), так и против конкретных оппортунистических возбудителей. Антиретровирусная терапия сдерживает развитие заболевания и продлевает жизнь в случае клинически выраженной стадии болезни. На момент написания этой книги, антиретровирусная терапия прописывалась больным с числом CD 4лимфоцитов ниже 500 кл/мкл, если у чих были выраженные симптомы заболевания, или ниже 200 кл/мкл даже у бессимптомных больных. Терапия назначается также при конкретных клинических осложнениях, а именно: при деменции, периферической невропатии, миелопатии, иммунной тромбоцитопении, псориазе, лимфоцитарной интерстициальной пневмонии, и, для предотвращения развития инфекции у новорожденных, ВИЧ–положительным матерям во время беременности, а затем новорожденному. Спорной является необходимость терапии ВИЧ–положительным больным с числом CD 4лимфоцитов более 200, но не имеющим симптомов заболевания, а также в качестве профилактической меры медицинским работникам, контактирующим с ВИЧ и ВИЧ–инфицированными. Антиретровирусным препаратом выбора остается зидовудин. Если он не переносится пациентом или неэффективен, его можно заменить другими препаратами – диданозином, зальцитабином или ставудином.

Таблица 13.3. СПИЛ: основные инфекционные осложнения по системам органов

■ Системные поражения (синдромы)

• Комплекс М. avium, туберкулез, гистоплазмоз, бактериемия, криптококкоз, опухоли

■ Желудочно–кишечный тракт

• Ротовая полость: кандида, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, гистоплазма, вирус Эпштейна–Барра, вирус папилломы человека, бактериальная инфекция

• Пищевод: кандида, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, идиопатическая инфекция

• Диарея: криптоспоридий, изоспора, микроспоридий, цианобактерии, комплекс М. avium, сальмонелла, С. difficile, цитомегаловирус, шигелла, кампилобактер, лямблии, амебы, вирус простого герпеса, стронгилоиды

• Гепатобилиарная система: криптоспоридий, цитомегаловирус, кандида, бартонелла, комплекс М. avium

■ Нервная система

• Менингоэнцефалит: токсоплазма, криптоспоридий, туберкулез, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, ВИЧ, сифилис, бактерии

• Миелит: ВИЧ, вирус ветряной оспы, вирус простого герпеса, токсоплазма, цитомегаловирус, туберкулез, сифилис, вирус лейкоза человека I типа, идиопатическая инфекция

• Черепная невропатия

• Периферическая невропатия

■ Кожа

• Узелки: бартонелла, контагиозный моллюск, грибы, микобактерии

• Везикулы (пустулы): вирус ветряной оспы, стафилококк, вирус простого герпеса, грибы, кислотоустойчивые бациллы

• Гиперкератозные струпья: S. scabiei

• Изъязвления: вирус простого герпеса, кислотоустойчивые бациллы, грибы

■ Легкие

• P. carinii, туберкулез, комплекс М. avium, гистоплазма, кокки, криптоспоридий, бактерии, цитомегаловирус, вирус ветряной оспы

■ Сердце

• Миокардит: неспецифический, вирусы, криптококк, токсоплазма, туберкулез

• Эндокардит: стафилококк, общая атрофия

• Перикардит: туберкулез, комплекс М. avium, криптококк

■ Миозит: стафилококк

■ Синусит: Н. influenzae, пневмококк, псевдомонады

■ Глаз

• Ретинит: цитомегаловирус, токсоплазма, идиопатическая

• Эндофтальмит: кандида

• Неврит зрительного нерва: сифилис, криптококк

Конституциональные признаки или симптомы, преимущественно лихорадка и потеря массы тела, могут служить указанием на генерализованную инфекцию, вызванную комплексом М. avium, М. tuberculosis, гистоплазмой или криптококком. В этом случае необходимо произвести посевы крови, мокроты и соскобов кожных поражений. Кроме того, бактериемии могут осложнять пневмонию, инфекцию ЖКТ, инфекцию, связанную с внутривенным катетером, или быть первичными. Также, у некоторых больных могут развиться изнурительные заболевания в результате появления саркомы Капоши или неходжкинской лимфомы.

ЖКТ может поражаться различными инфекциями целиком, начиная с ротовой полости, где поражения варьируют от фибринозной пленки, характерной для кандидоза, до изъязвлений в результате инфицирования вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом и гистоплазмой. Волосистая лейкоплакия, которую связывают с инфекцией вирусом Эпштейна–Барра, а также неспецифический гингивит весьма распространены при ВИЧ–инфекции. Причиной воспаления слизистой оболочки пищевода часто является кандидоз, поэтому нередко применяется эмпирическая терапия против данного возбудителя. Однако если назначенное лечение не дает положительного результата, следует предположить наличие других возбудителей и произвести биопсию. Энтероколит могут вызывать различные возбудители, включая бактерии, вирусы, грибы, паразиты и микобактерии На основании конкретных симптомов невозможно поставить точный диагноз. Он в значительной степени зависит от результатов анализов мазков и посевов кала и биоптатов слизистой оболочки кишечника. В дополнение к рутинным посевам для выявления бактерий, присутствующих в кале, и к окраске на наличие яиц и взрослых паразитов необходимы дополнительные тесты, которые должны включать в себя пробу на токсин С. difficile, окраску по Граму на микроспоридии и окраску на кислотоустойчивые микроорганизмы, выявляющую криптоспоридий, изоспору, М. tuberculosis, М. avium и цианобактерии. Псевдоаппендицит при СПИДе может быть следствием инфекции, вызванной традиционными возбудителями этой нозологической формы – сальмонеллами, иерсиниями и кампилобактером, но также может обусловливаться процессами, специфическими для больных СПИДом, а именно, тифлитом бактериальной природы, цитомегаловирусной инфекцией слепой кишки и туберкулезом.