Дэвид Шлоссберг - Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Большинство инфекционных заболеваний сопровождаются отклонениями от нормы показателей периферической крови. Несмотря на то, что данные изменения не являются патогномоничными, их анализ может оказаться полезным при дифференциальной диагностике инфекционных болезней.

Лейкоцитозом называется увеличение количества лейкоцитов в периферической крови. Это отклонение носит неспецифический характер и наблюдается при многих инфекционных и воспалительных заболеваниях. Увеличение может касаться количества зрелых полиморфноядерных нейтрофильных лейкоцитов (ПМЯЛ) – и обусловливать нейтрофилию или числа незрелых ПМЯЛ в периферической крови – и характеризоваться выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Эти изменения также имеют неспецифическую природу и сопровождают большинство бактериальных инфекций, некоторые вирусные заболевания, а также выявляются при многих неинфекционных болезнях. Однако выраженная нейтрофилия, при которой в клетках отмечаются гиперсегментированные ядра, многочисленные вакуоли, токсические гранулы и тельца Деле, может стать ключом к выявлению тяжелой бактериальной инфекции. Сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, сопровождающийся падением, а Не Увеличением количества лейкоцитов, служит особенно неблагоприятным прогностическим признаком при бактериальных инфекциях, таких, например, пневмококковая пневмония.

Хотя лейкоцитоз обычно связан с нейтрофилией, в некоторых случаях уверение количества лейкоцитов в периферической крови вызвано прежде всего лимфоцитозом. Примерами заболеваний, при которых очень высокий лейкоцитоз связан именно со значительным увеличением количества лимфоцитов, является коклюш, инфекционный мононуклеоз, токсоплазмоз и цитомегаловирусная инфекция.

Часто лейкоцитоз является отличительным признаком инфекционного процесса, однако существуют инфекционные заболевания, при которых количество лейкоцитов в периферической крови остается нормальным или лишь незначительно снижается. В отдельных случаях отклонения могут быть выражены только сдвигом формулы влево, но не изменением общего количества клеток крови. Нейтрофилия без существенного увеличения общего числа лейкоцитов отмечается при лептоспирозе и риккетсиозных инфекциях. При многих вирусных заболеваниях и отдельных бактериальных (например, брюшном тифе и бруцеллезе) наблюдается нормальное или незначительно сниженное количество лейкоцитов с относительным лимфоцитозом. Для малярии характерно как нормальное общее число лейкоцитов, так и нормальная лейкоцитарная формула.

Причинами резкого снижения количества лейкоцитов в периферической крови могут быть следующие заболевания:

■ выраженная бактериальная инфекция любой этиологии (например, тяжелая форма пневмонии, вызванная клебсиеллами или пневмококками).

■ эндотоксемия (например, бактериемия, вызванная грамотрицательной микрофлорой).

■ милиарный туберкулез.

■ некоторые вирусные инфекции, особенно такие, как колорадская клещевая лихорадка, лимфоцитарный хориоменингит и лихорадка денге.

■ диссеминированный гистоплазмоз.

■ диссеминированный висцеральный лейшманиоз.

Безусловно, у больного в ходе инфекционного заболевания могут отмечаться и другие причины, также вызывающие резкое падение числа лейкоцитов. Среди этих причин следует указать первичные гематологические нарушения (например, лейкоз) или лейкопению, вызванную применением некоторых лекарственных препаратов, или воздействие токсичных веществ, в том числе алкоголя.

Хотя относительный лимфоцитоз достаточно часто отмечается при снижении количества ПМЯЛ в периферической крови, существует группа заболевании, при которых развивается абсолютный лимфоцитоз:

■ инфекционный мононуклеоз.

■ цитомегаловирусная инфекция.

■ токсоплазмоз.

■ вирусный гепатит.

■ многие другие вирусные инфекции.

■ коклюш.

■ бруцеллез.

■ туберкулез.

■ сифилис.

Все перечисленные выше заболевания могут стать также причиной атипического лимфоцитоза, который наиболее ярко выражен при инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной инфекции и вирусном гепатите. Не следует, однако, забывать, что кроме вирусных заболеваний атипический лимфоцитоз сопровождает некоторые паразитарные инвазии, особенно токсоплазмоз и малярию, а также характерен при аллергических реакциях.

Моноцитоз является отличительной чертой многих хронических форм инфекционных заболеваний, а также характерен для периода выздоровления при острых бактериальных инфекциях. Моноцитоз в качестве специфического компонента наблюдается при туберкулезе или других заболеваниях, сопровождающихся формированием гранулем, а также при подостром бактериальном эндокардите или сифилисе.

Эозинофилия часто является важным клиническим признаком для выявления паразитарной инвазии. Такие заболевания, как трихиноз и висцеральный синдром “блуждающей личинки”, практически всегда сопровождаются эозинофилией. С другой стороны, некоторые паразитарные заболевания, включая заражение острицами, власоглавом или амебами, не вызывают выраженной эозинофилии. Более того, при выраженной эозинофилии на фоне инвазирования этими паразитами, следует искать дополнительную ее причину также паразитарной природы.

Эозинофилия является симптомом многих хронических инфекционных заболеваний или проявляется в период выздоровления при бактериальных инфекциях. Глубокие микозы, особенно кокцидоидомикоз, часто также вызывают увеличение количества эозинофильных лейкоцитов в периферической крови. Многочисленные инфекционные процессы, а также применение антимикробных препаратов связаны с развитием эозинофилии и узловатой эритемы. Эозинофилия, причиной которой являются инфильтраты легкого, может сопровождать заболевания как инфекционной природы (паразитарные инвазии, туберкулез, аллергический аспергиллез), так и неинфекционной этиологии (астма, васкулиты, саркоид, лимфома, лекарственная аллергия) (см. главу 2).

Тяжелые формы острых бактериальных инфекций почти всегда вызывают Развитие эозинопении. Действительно, присутствие в мазке периферической крови больного более 1–2% эозинофилов является серьезным предостережением против поспешного отнесения заболевания к числу бактериальных инфекций. Необходимо помнить, что при постановке окончательного диагноза следует учитывать возможность дополнительного источника эозинофилии в виде одновременен аллергической реакции или паразитарной инфекции.