Дэвид Шлоссберг - Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Гепатобилиарные синдромы проявляются в форме папиллярного стеноза, холангита или холецистита и являются следствием инфицирования такими возбудителями, как цитомегаловирус, криптоспоридий, микроспоридий, М. avium и кандида. Наконец, такую нозологическую форму, как печеночная пурпура, в настоящее время относят к инфекции, вызванной Bartonella (ранее Rochalimea).

Наиболее распространенным неврологическим синдромом при СПИДе является комплекс деменции – хронический энцефалит, вызванный, вероятно, самим вирусом. Он неспецифичен, и диагноз устанавливается методом исключения. ВИЧ способен также вызывать острый менингит во время первичного синдрома, подобного мононуклеозу. У некоторых больных по мере прогрессирования заболевания наблюдаются многочисленные рецидивы острого менингита. Другой распространенный тип менингоэнцефалита, особенно на поздних стадиях иммунодефицитного состояния, вызван криптококковой инфекцией. Менингоэнцефалит могут также вызвать МТ, ВИЧ, вирус ветряной оспы, трепонема и другие бактериальные возбудители. Токсоплазменная инфекция сопровождается очаговым или диффузным поражением головного мозга с характерным проявлением в виде расходящихся колец, выявляемых при исследовании методами магнитного резонанса или компьютерной томографии. Инфекционное заболевание спинного мозга (миелит) может осложнять инфекцию, причиной которой становится ряд вирусов (ВИЧ, вирусы ветряной оспы и простого герпеса, цитомегаловирус), а также токсоплазмы. Сходный синдром, называемый спастическим парапарезом, как полагают, вызывает лимфотропный ретровирус человека I типа. Описан целый ряд периферических невропатий, за которые ответственны сам ВИЧ, вирус ветряной оспы, цитомегаловирус, а также аутоиммунный сосудистый процесс. К сожалению, как уже отмечалось выше, многие препараты, используемые в лечении СПИДа, могут вызвать периферическую нейропатию. Кроме того, автономная нейропатия часто имеет место на клинически выраженной стадии заболевания. При всех этих неврологических инфекциях важно правильно поставить диагноз с использованием специфических тестов, таких как посевы и определение антигенов, поскольку многие ВИЧ–положительные пациенты имеют неспецифический плеоцитоз и увеличение содержания белка в ЦСЖ, несмотря на то, что симптомы заболевания у них отсутствуют.

Дерматологические проявления ВИЧ–инфекции многочисленны. Бациллярный ангиоматоз приводит к появлению сосудистых узелков, которые поддаются лечению эритромицином. Папулезные сыпи наблюдаются при кожной или диссеминированной микотической инфекции, инфицировании микобактериями или контагиозным моллюском. Болезненные везикулы могут свидетельствовать о наличии опоясывающего лишая, а пустулы часто являются результатом стафилококковой инфекции. Вирус простого герпеса вызывает типичную везикулезную сыпь, прогрессирующую до образования язв и некроза пораженных участков. Изъязвления также наблюдаются при микобактериальной или микотической инфекциях. Гиперкератозные поражения со струпьями возникают вследствие чесотки.

Очень распространены при СПИДе пневмонии. Прежде всего это могут быть обычные формы бактериальной пневмонии, вызванные такими распространенными возбудителями, как пневмококк или гемофилюс, и протекающие так же, как и У больных с нормальным статусом иммунной системы. С другой стороны, у ВИЧ–положительных пациентов чаще наблюдаются диффузные инфильтраты, обычно вызванные Pneumocystis carinii. Диффузные инфильтраты могут быть результатом инфицирования гистоплазмой, кокцидиями и криптококком. На поздних стадиях заболевания причиной появления интерстициальных диффузных инфильтратов в легких может оказаться комплекс М. avium. Следствием инфицирования больных МТ на ранних этапах СПИДа являются характерные для туберкулеза изменения, тогда как на поздних стадиях СПИДа наблюдаются атипичные проявления туберкулеза, включающие аденопатию, абсцессы, диффузные или локализованные инфильтраты. Тем не менее пневмоцисты являются достаточно частой причиной пневмонии при ВИЧ–инфекции, поэтому большинство клиницисте эмпирически назначают лечение против данного возбудителя, если обнаружены диффузные интерстициальные инфильтраты, а количество CD 4лимфоцитов меньше 200 кл/мкл.

Поражения сердца при СПИДе принимают формы миокардита (неспецифического или специфического, вызванного вирусами, криптококком, токсоплазмой и МТ), эндокардита и перикардита, причинами которых становится микобактериальная или микотическая инфекция. При пониженном содержании CD 4–клеток может наблюдаться также тяжелый синусит, захватывающий многие синусы и переходящий в хроническую форму. При этом этиологическими агентами могут являться как бактерии, так и грибы.

К офтальмологическим осложнениям относятся ретинит, который может быть как неспецифическим, так и вызванным цитомегаловирусом (на поздних стадиях заболевания), или, реже, осложнения токсоплазмоза. Осложнением бактериемии или фунгемии может явиться эндофтальмит, а следствием сифилиса и криптококкового менингита часто оказывается неврит зрительного нерва.

Ведение таких больных требует не только своевременного выявления и лечения конкретных инфекций, но и их профилактики. В частности, рекомендуется первичная профилактика (до начала первых проявлений заболевания) против Р. carinii, туберкулеза, комплекса М. avium и токсоплазмоза. Вторичная профилактика или поддерживающая терапия после лечения острой инфекции рекомендуется в отношении пневмоцистоза, токсоплазмоза, криптококкоза, гистоплазмоза, кокцидоидомикоза, сальмонеллезной бактериемии и цитомегаловирусной инфекции. Она также показана отдельным больным с частыми тяжелыми рецидивами кандидоза, а также герпеса кожи и слизистых оболочек. Рекомендуется вакцинация против пневмококка, гриппа и гепатита В. Наконец, профилактические стоматологические вмешательства помогают предотвратить некоторые инфекционные осложнения полости рта, в частности гингивит.

Таблица 13.4. Дифференциальная диагностика инфекционных осложнении при СПИДе