Дэвид Шлоссберг - Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Тромбоцитопения может быть обусловлена диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, но иногда развивается и независимо от него. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание сопровождает многие тяжелые инфекционные заболевания, включающие прежде всего бактериемии, вызванные грамотрицательными палочками, менингококкемию, пятнистую лихорадку Скалистых гор. Наиболее часто синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания отмечается у больных с аспленией и пневмококковой бактериемией.

При данном синдроме снижается количество тромбоцитов и истощается содержание свертывающих факторов крови.

Последовательными стадиями развития заболевания являются:

■ геморрагический диатез.

■ отложения фибрина в мелких сосудах, приводящие к ишемии и повреждению окружающих тканей.

■ микроангиопатическая гемолитическая анемия, развивающаяся при сдавливании и разрушении эритроцитов в мелких сосудах, просвет которых сужен за счет отложений фибрина.

При постановке диагноза диссеминированного внутрисосудистого свертывания определяются такие гематологические параметры, как лейкоцитарная формула и количество тромбоцитов, протромбиновое время и индекс, уровень фибриногена, фибринолитическая активность и факторы V и VIII свертывания крови.

Наиболее характерными примерами заболеваний, при которых тромбоцитопения не сопровождается синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания, являются пятнистая лихорадка Скалистых гор и краснуха, хотя снижение количества тромбоцитов отмечается и при некоторых других инфекционных болезнях.

Увеличение абсолютного количества тромбоцитов характерно для многих инфекционных процессов, особенно для туберкулеза, для стадии выздоровления при острых инфекциях, для некоторых хронических заболеваний, например для трудноизлечимой пневмонии.

Причинами часто развивающейся при инфекционных заболеваниях анемии являются неэффективный эритропоэз и гемолиз. Многие бактериальные инфекции вызывают умеренный гемолиз, который клинически не проявляется В то же время существуют инфекционные заболевания, при которых гемолиз становится серьезным клиническим симптомом.

К ним относятся:

■ токсемия, вызванная С. perfringens, особенно обусловленная послеабортным сепсисом.

■ малярия.

■ бабешиоз.

■ бартонеллез.

■ микоплазменная пневмония (редко) в период реконвалесценции.

■ инфекционный мононуклеоз (редко).

■ сифилис.

Кроме того, выраженный гемолиз сопровождает некоторые вирусные заболевания, отдельные виды бактериемий, в частности вызванную стафилококками.

Инфекции могут также вызывать гемолитическую анемию, усугубляя существующие дефекты строения и функции эритроцитов. Например, кризис, связанный с наличием у больного серповидно–клеточной анемии, часто отмечается на фоне инфекционного заболевания. Причиной гемолиза у больных с недостаточностью. фермента глюкозо–6–фосфатдегидрогеназы являются либо сама инфекция, либо принимаемые лекарственные препараты. Известно, что сульфаниламиды, нитрофурановые препараты, хлорамфеникол, примахин и аспирин, применяемые для лечения инфекционных заболеваний, усиливают гемолиз у больных с недостаточностью указанного фермента.

Парвовирус В 19может стать причиной временной аплазии эритроцитарного ростка у пациентов с хроническим гемолизом (в частности, при серповидно–клеточной анемии). Изредка парвовирус В 19может вызывать аплазию у здоровых индивидов. У больных с иммунодефицитами, инфицированных данным вирусом или ВИЧ, может развиться сильная эритроцитарная аплазия в ответ на иммуноглобулиновую терапию.

Пангемоцитопения является результатом инфекций (например, туберкулеза или диссеминированного микоза), вызывающих миелофтиз, что приводит к замещению кроветворной ткани костного мозга. Кроме того, пангемоцитопения часто является осложнением при гепатитах В и С. Синдром пролиферации гистиоцитов с последующим фагоцитированием клеток крови, приводящий к пангемоцитопении, связывают с присутствием в организме самых разнообразных инфекционных агентов, включая вирусы (парвовирус В 19, вирусы простого герпеса, ветряной оспы, Эпштейна–Барра, цитомегаловирус, аденовирус), МТ, возбудителей лейшманиоза, бабешиоза, а также многие другие микроорганизмы.

Несмотря на то, что СОЭ является неспецифической реакцией форменных элементов крови, ее используют в качестве показателя, определяющего как наличие острого инфекционного процесса, так и эффективность лечения заболевания. Острые заболевания без увеличения СОЭ являются исключениями из общего правила. Поэтому наличие у больного с острой формой болезни нормальной или сниженной СОЭ является также диагностическим признаком, чаще всего связанным с выраженным гемолизом, вызванным инфекционным заболеванием, а также диссеминированным внутрисосудистым свертыванием или застойной недостаточностью сердца Кроме того, отсутствие увеличения СОЭ имеет особое значение для диагностики некоторых инфекционных заболеваний, таких как трихиноз или вирусный гепатит.

Многие инфекционные заболевания на территории США передаются людям способами, отличающимися от способа распространения “от человека к человеку” В табл 15 1 в качестве примеров приведены наиболее важные из таких инфекционных заболеваний Представленная информация позволяет, с одной стороны, проследить различные способы передачи конкретной инфекции, а с другой стороны – рассмотреть все инфекции, имеющие специфический путь распространения либо конкретный источник.

Например, из таблицы видно, что бруцеллез может распространяться при контакте с животными, при потреблении зараженной пищи или ингаляционным путем И наоборот, что инфекции, передаваемые клещами, включают в себя арбовирусный энцефалит, бабешиоз, боррелиоз, колорадскую клещевую лихорадку, эрлихиоз, болезнь Лайма, пятнистую лихорадку Скалистых гор и туляремию.

Таблица 15.1. Источники и пути распространения инфекционных заболеваний помимо способа “от человека к человеку"