Леонард Капуллер - Геморрой.Запоры

Типичный симптомокомплекс хронического течения заболевания складывается из болей в области заднего прохода, возникающих во время и после дефекации, небольших интермиттирующих кровотечений, связанных, как правило, также с дефекацией, и из выпадения внутренних геморроидальных узлов; довольно часто все эти признаки сочетаются с анальным зудом или чувством жжения, мокнутия, саднения в области заднего прохода.

Происхождение каждого из перечисленных симптомов достаточно ясно. Боли связаны с тем, что нервные окончания истонченных стенок заднепроходного канала, т. е. медиальных стенок внутренних геморроидальных узлов, оказываются ближе к поверхности слизистой оболочки и травмируются каловыми массами или раздражаются при часто возникающем спазме сфинктера заднего прохода. Истончение стенок геморроидальных узлов, обращенных в просвет прямой кишки, вернее узкого заднепроходного канала, связано с увеличением самой массы узлов и с усилением их патологической подвижности, когда стенки анального канала в типичных местах - в левом боковом, правом заднебоковом и правом переднебоковом сегментах - как бы сдвигаются с места при пальцевом исследовании прямой кишки. Об этом говорилось выше (“анальные подушки”), и этот признак хорошо известен опытным проктологам: еще не определяется больших узлов, а стенки заднепроходного канала подвижны, смещаются пальцем.

Особое значение у больных геморроем имеет состояние анального жома. Как правило, при коротком анамнезе болезни у молодых людей спазм выражен, что определяется пальцем и сфинктерометром. Сокращение мышц жома возникает в ответ на местное болевое раздражение и становится стойким, если боли постоянные и достаточно интенсивные. Специально измерять тонус, волевое сокращение и максимальную силу жома у больных геморроем не обязательно, это делается, в основном, с научно-исследовательскими целями, но при первом же пальцевом исследовании прямой кишки врач может и должен отметить наличие или отсутствие спазма сфинктера заднего прохода, ибо этот признак важен для определения объема оперативного лечения. Если геморрой длится у больного более 10 лет, то в большинстве случаев спазма сфинктера нет, а наоборот, может быть выявлена его недостаточность. Этот феномен связан с тем, что длительное выпадение внутренних узлов при каждой дефекации, особенно, когда эти узлы перестают вправляться, может обусловить слабость жома: «усталость» этих мышечных образований при постоянном удерживании инородного тела (выпадающие узлы) может обусловить их слабость.

Боли при хроническом геморрое в первые годы болезни не очень интенсивные, возникают только во время и после стула, а затем самостоятельно проходят. Сильные, длительные боли свидетельствуют о сочетании геморроя с анальной трещиной, криптитом или другими заболеваниями прямой кишки. В этих случаях при осторожном раздвигании ягодиц у больного можно видеть на стенке заднепроходного канала, чаще всего задней, линейную или треугольную язву - анальную трещину, либо увеличенные (гипертрофические) анальные сосочки, иногда гиперемированные и отечные. Очень важно отличать эти сосочки (папиллы) - нормальную структуру клапанов морганиевых крипт заднепроходного канала - от более плотных, фиброзных анальных полипов и от фиброзно-измененных дистальных участков внутренних геморроидальных узлов. Именно эти “верхушки” внутренних узлов хирурги часто принимают за отдельные узлы, что ведет к неправильной хирургической тактике. Об этом подробнее будет сказано ниже.

Таким образом, при хроническом геморрое боли в области заднего прохода связаны с дефекацией, выпадением внутренних узлов или с обострениями болезни. Если же боли с дефекацией не связаны, а возникают после длительного сидения, ночью, иногда без всякой видимой причины, то это более характерно не для геморроя, а для анальной невралгии (прокталгии). В последнем случае боли часто иррадиируют в область крестца, копчика, задних поверхностей бедер, переднюю часть промежности. Весьма показательно, что при обычном течении хронического геморроя у больных, не страдающих запорами, боли почти не беспокоят пациентов, а на первый план в клинике выступают ректальные кровотечения и выпадение внутренних узлов. Кровотечения при типичном хроническом геморрое обычно небольшие, возникают только во время или сразу по окончании дефекации, особенно при запорах. Кровь или окрашивает каловые массы, либо брызжет или капает на них. Цвет крови, как правило, алый хотя может быть и выделение темной крови, в том числе сгустками, когда кровь оставалась в ампуле прямой кишки после предыдущей дефекации. Именно алый цвет крови, выделяющейся напряженными каплями брызгами или пульсирующей струйкой, характерен для геморроя, в то время как появление темной крови, мазками, вне дефекации - признак весьма настораживающий. В этих случаях врач должен исследовать всю толстую кишку (колоноскопия), ибо кровотечения такого типа весьма характерны для полипов, ворсинчатых аденом или рака сигмовидной или вышележащих отделов ободочной кишки. Кроме того, описанный тип кровотечения темной кровью, сгустками, вне дефекации довольно быстро приводит к анемии, чего почти не наблюдается при типичном хроническом геморрое, при котором больные хорошо компенсируют небольшую постоянную кровопотерю и годами не испытывают никаких общих расстройств.

С течением времени, обычно через 5-7 лет от появления первых симптомов геморроя, у больных при дефекации, а затем и при кашле, чиханье, легком натуживании и, в конце концов, просто при ходьбе из заднего прохода начинают выпадать внутренние геморроидальные узлы. Сначала эти узлы вправляются легко при помощи только волевого сокращения мышц сфинктера заднего прохода, но через некоторое время мышцы сфинктера расслабляются, теряют тонус и больные вынуждены вправлять эти “шишки’’ рукой. Нам приходится часто давать оценку различным приспособлениям, которые предлагаются во множестве для вправления выпадающих геморроидальных узлов. Не вдаваясь в подробности этих предложений, среди которых имеются целые устройства и механические манипуляторы, предлагаемые, как это часто бывает, людьми, далекими от медицины, мы хотим лишь отметить, что уже само большое число этих предложений свидетельствует о печальном факте широкого распространения этого осложнения хронического геморроя, справляться с которым консервативными мерами есть задача столь же трудная, сколь и неэстетичная. В конце концов, если никаких мер не предпринимать, выпадающие узлы вообще перестают вправляться, и при наружном осмотре у таких больных в области заднего прохода виден «букет» - вывернутые наружу, багрово — красные или синюшные верхушки геморроидальных узлов. Этот дольчатый с виду конгломерат обычно (в «холодном» периоде болезни) почти безболезнен при ощупывании и легко вправляется в кишку, впрочем, тут же из нее выпадая при легком натуживании больного. Самые дистальные участки выпадающих трех основных внутренних узлов, соприкасаясь постоянно с наружной средой (кожей, ягодицами, бельем) и травмируясь при сидении и ходьбе, при дефекации и неправильном туалете заднего прохода, грубеют, уплотняются и либо инфицируются (и тогда возникает острая болевая атака), либо становятся настолько плотными, что вместе с соответствующими им наружными геморроидальными бахромками превращаются в своеобразные структуры, вид и консистенция которых могут навести неопытного врача на мысль о наличии рака заднего прохода. Кстати, хронический геморрой, по нашим данным, никогда не озлокачествляется. В мировой литературе мы также не нашли такого рода описаний. Другое дело - сочетание хронического геморроя и рака заднего прохода и прямой кишки. Такие случаи довольно часты, что вполне понятно: рак этой области чаще всего диагностируют у лиц старшей возрастной группы и у пожилых людей, у которых геморрой - явление почти постоянное. Для дифференциальной диагностики рака заднего прохода и геморроя достаточно бывает простого наружного осмотра и пальцевого исследования, а в сомнительных случаях диагноз устанавливают с помощью ректоскопии и биопсии.