Леонард Капуллер - Геморрой.Запоры

Более 80 % опухолей прямой кишки, имеющих в начальных стадиях клинику, весьма схожую с клиникой геморроя, могут быть сразу, при первом же обследовании определены пальцем. Каждый больной, жалующийся на ректальные кровотечения, нарушения ритма дефекации и др., должен быть подвергнут пальцевому исследованию прямой кишки, в том числе и тогда, когда и без пальцевого исследования, уже при наружном осмотре у него определяются выраженные геморроидальные узлы и диагноз геморроя ясен, и тем более, в случаях, если наружных признаков геморроя нет. Пальцевое исследование прямой кишки начинают в колено-локтевом положении больного. Палец вводят сначала только в заднепроходный канал, определяют болезненность его стенок, их патологическую подвижность (внутренние геморроидальные узлы), наличие каких-либо патологических изменений в области зубчатой линии, где обычно локализуются внутренние отверстия параректальных свищей (хронический парапроктит), анальные трещины, гипертрофические анальные сосочки. Специальная подготовка прямой кишки клизмами при этом не нужна. Известно, что в большинстве случаев у здоровых людей после утренней дефекации ампула прямой кишки пуста, и это определяется при пальцевом исследовании. Наличие плотных каловых масс после утренней дефекации - это уже важный симптом, свидетельствующий о копростазе, даже если больной не предъявляет жалоб на запоры. Пальцевое исследование в колено — локтевом положении больного лучше всего помогает определить функцию мышц анального жома. Практически пальцем можно достаточно достоверно выяснить наличие спазма (сфинктер плотно охватывает палец врача) или, наоборот, слабости жома. В последнем случае пальцем можно определить слабость внутреннего (тонус) или наружного сфинктера (сила волевого сокращения). Не имея под рукой сфинктерометра , который, кстати, необходим главным образом для научных целей или для определения резко выраженной степени недостаточности анального жома (у больных выпадением прямой кишки и др. ), опытный врач только при пальцевом исследовании получает достаточно сведений о функции сфинктера заднего прохода. В этом же коленно-локтевом положении больного можно выявить такие важные признаки, как спазм мышц, поднимающих задний проход, что характерно для анальной невралгии, подвижность (баллотирование) верхушки копчика у больных с травматической кокцигодинией. При этом применяют особый прием: ощупывание стенок заднепроходного канала и верхушки копчика одновременно указательным (изнутри) и большим (снаружи) пальцами одной кисти. Такое бидигитальное исследование необходимо и для диагностики кист и опухолей прямокишечно-влагалищной перегородки у женщин. Это исследование выполняют в положении тела на спине, лучше всего на гинекологическом кресле, с согнутыми и уложенными на подставки ногами (положение для геморроидэктомии).

Пальцевое исследование прямой кишки при подозрении на геморрой позволяет не только верифицировать данный диагноз, но и определить сопутствующие заболевания прямой кишки и дифференцировать геморрой от других, схожих по клинике заболеваний. В этом плане довольно сложна и необходима дифференциальная диагностика хронического геморроя с выпадением узлов и выпадения прямой кишки. Этому было посвящено много публикаций, в частности интересная работа Г. А. Подоляка (1969). Прежде всего, здесь следует учитывать длину выпадающего участка. При геморрое длина выпадающего дольчатого цилиндра не бывает больше 2-3 см, в то время как при истинном выпадении прямой кишки может выпадать участок длиной до 20 см и более. По форме выпадающий участок прямой кишки напоминает конус, истинный цилиндр или рог, а при выпадении геморроидальных узлов врач видит «розетку». При выпадении кишки видна поперечная складчатость ее слизистой оболочки и, кроме того, чаще, чем при геморрое, выворачивается наружу зубчатая линия заднепроходного канала. Последняя, как указывалось выше, может выворачиваться и при комбинации внутреннего геморроя с выпадением слизистой оболочки заднепроходного канала, но это особый случай, требующий индивидуальной лечебной тактики. Отметим еще, что при выпадении прямой кишки намного чаще и резче, чем при геморрое, будет выражена слабость сфинктера заднего прохода. В общем для геморроя более характерен спазм сфинктера, а для выпадения прямой кишки - его недостаточность. Дифференциальная диагностика геморроя с выпадением узлов и выпадения прямой кишки имеет отнюдь не только научный интерес; методы лечения этих заболеваний разные, и мы имеем много примеров неадекватных операций по поводу геморроя у больных с выпадением прямой кишки и наоборот.

Очень редко встречается настоящее варикозное расширение вен прямой кишки, связанное, как правило, с портальной гипертензией, а также прямокишечные гемангиомы. В последнем случае ректальные кровотечения начинаются в детском или юношеском возрасте и при ректоскопии определяется типичная “распластанная” или коврового вида поверхность, легко кровоточащая при дотрагивании

Иногда у больных геморроем при натуживании (диагностический прием Вальсальва) вместе с внутренними узлами из заднего прохода выпадает полип на ножке или нижний участок ворсинчатой опухоли прямой кишки. Отличить эти образования от геморроидальных узлов не очень трудно: полип обычно более плотен, имеет выраженную ножку, а ворсинчатая опухоль, наоборот, мягкая («как пух»), не имеет ножки, легко кровоточит при дотрагивании. В таких ситуациях и вообще у каждого больного геморроем показана ректороманоскопия или, если есть возможность, гибкая тотальная колоноскопия. Это исследование, в отличие от аноскопии очень важно.

Ректоскопия (проктоскопия) на глубину до 12-15 см может быть выполнена без специальной подготовки кишки клизмами (это даже часто рекомендуют для оценки функции толстой кишки), а во-вторых, именно при ректоскопии во время выведения тубуса аппарата из кишки после детального осмотра слизистой оболочки можно достаточно полноценно осмотреть заднепроходный канал и визуально наблюдать выпадение внутренних геморроидальных узлов в просвет кишки, когда они как бы провисают в ректоскоп. С помощью ректороманоскопии без труда дифференцируют геморрой от полипов (полипоза) прямой кишки, злокачественных опухолей этой локализации, а также воспалительных поражений дистальной части толстой кишки, таких как проктосигмоидит, дистальные формы неспецифического язвенного колита и болезни Крона. Эти дистальные участки прямой кишки плохо видны при колоноскопии, в связи с чем мы рекомендуем перед колоноскопией проделать все же жесткую ректороманоскопию. С другой стороны, ректороманоскопия до 25-30 см жестким аппаратом доставляет больным много неприятностей, хотя в опытных руках она должна быть безболезненна. Повторяя тубусом ректоскопа изгибы прямой и сигмовидной кишки, не форсируя продвижение тубуса, постоянно вводя воздух в просвет кишки, проктолог должен выполнить эту манипуляцию без особых трудностей. Если продвижение тубуса (чаще в ректосигмовидном отделе) затруднено, если больной жалуется на сильные боли, исследование нужно прекратить; сама болезненность манипуляции указывает на какие-то функциональные или органические нарушения - резкие изгибы сигмовиднои кишки (часто у женщин при спайках в тазу после гинекологических операций), сужения просвета кишки при некоторых формах болезни Гиршпрунга у взрослых, органические послелучевые или опухолевые стриктуры и т. п. Во всех таких случаях необходима колоноскопия или, если она невозможна, ирригоскопия (бариевая клизма с двойным контрастированием). Споры среди рентгенологов и эндоскопистов относительно того, что надо делать сначала и что потом, закончились в пользу первичного исследования толстой кишки колоноскопом. Это тем более оправдано, что при колоноскопии практически с любого подозрительного участка толстой кишки можно взять щипковую (для гистологического исследования) или щеточную (для быстрого цитологического исследования) биопсию. Споры продолжаются и о том, кто должен делать колоноскопию - специалист по диагностической и лечебной эндоскопии или сам проктолог. В зарубежной литературе предпочтение отдают колопроктологу, в то время как в отечественной практике эта манипуляция есть прерогатива эндоскописта. Мы не беремся решать эту проблему; важно чтобы исследование было проведено вовремя и квалифицировано. Только если колоноскопия почему-либо не удалась, прибегают к бариевой клизме. С другой стороны, достаточно часто ирригоскопия оказывается необходимой для более точной, к примеру, топической диагностики дивертикулеза толстой кишки, определения протяженности и характера различных ее стриктур, выяснения формы роста и степени инвазии злокачественных опухолей толстой кишки и др. В настоящее время, с внедрением в практику новейших средств быстрой и качественной подготовки толстой кишки к исследованию (фортрал и др. ), выполнение колоноскопии и ирригосокпии намного облегчается, хотя необходимо отметить, что если “колоноскописты”, как правило, проходят специальное обучение и интерпретируют визуальные данные весьма квалифицировано, то практические рентгенологи часто не любят выполнять ирригоскопию (большие дозы облучения) и не всегда четко описывают полученные данные.