Леонард Капуллер - Геморрой.Запоры

Отметим еще одно, очень важное, на наш взгляд, обстоятельство. Когда врач говорит больному - идите в аптеку и купите себе какие-нибудь болеутоляющие или кровоостанавливающие свечи, какие у них сейчас имеются, - это, мягко говоря, неэтично и, кроме того, это сразу резко и однозначно снижает авторитет доктора в глазах больного. Точно также неэтично брать со стола готовую пачку написанных заранее рецептов и на глазах у больного просто ставить на них свою печать. Мало того, такое пренебрежение (на взгляд пациента) индивидуальными особенностями течения болезни психологически отрицательно влияет и на прогноз; больной перестает верить врачу, считая, что его болезнь, по — видимому, неизлечима и что поэтому врач просто отделывается от него. Конечно, проктолог это не психиатр, но с позиций больного (в данном случае, больного геморроем), его заболевание течет совершенно не так как у других и лечение должно быть особым, предназначенным только для него. Во многом, это верно. Не только при геморрое, конечно.

Лигирование узлов эластическими кольцами

В последние 20-25 лет широкое распространение, особенно среди зарубежных проктологов — практиков, получил амбулаторный метод лигирования выпадающих внутренних геморроидальных узлов путем перевязки их ножки ("шейки”) латексной шайбой с помощью специального инструмента-лигатора. Е. Barron (1964), основываясь на предложениях A. Blaisdell и С. Growly (1960), сконструировал специальный лигатор, с помощью которого на выпавший узел, на его ножку, накидывают плотную резиновую шайбу. Манипуляция, по мнению авторов, не требует анестезии, ибо ножка узла при осторожном потягивании его книзу оказывается выше кожно-слизистой чувствительной зоны. Мы считаем, что все же введение аноскопа и саму манипуляцию лучше проводить под местной анестезией путем распыления какого-либо современного анестетика (лидокаин). Лигирование выполняют в основном амбулаторно. Через 3-4 дня передавленная упругим резиновым кольцом ножка узла некротизируется и узел отпадает, а еще через 2-3 дня отторгается и сама шайба. Остается маленький, быстро заживающий участок некроза. К настоящему времени за рубежом опубликовано много тысяч наблюдений такого лечения.

При соответствующем отборе больных эта манипуляция, так же как склеротерапия, может и должна применяться (Б. Н. Резник, 1973; Marshman D., 1989; Л. А. Благодарный, 1999; множество других, самых современных источников). Инструментальный лигатурный метод лечения геморроя с использованием эластичных колец показан больным, страдающим кровоточащим геморроем с выпадением внутренних узлов и отягощенным сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и легочной систем, печени, почек, т. е. группе больных «повышенного риска», лечение которых консервативными средствами и инъекционной терапией малоэффективно, а проведение радикальной геморроидэктомии сопряжено с опасностью возникновения системных осложнений.

Ограничить показания и затруднить выполнение этой методики могут большие наружные узлы при смешанной форме геморроя; увеличенные в размере внутренние узлы, располагающиеся в зоне зубчатой линии, и крупные внутренние узлы, выделение и перевязка которых эластичным кольцом среди других узлов невозможна из-за трудностей выделения сосудистой ножки при рассыпном типе строения сосудов, образующих узел. При рецидиве геморроя после инъекционного лечения или после радикальной операции, рубцово-измененные стенки заднепроходного канала мешают проведению перевязки узла эластичным кольцом. Относительным противопоказанием для наложения эластичной лигатуры на внутренние узлы является наличие у больных геморроем сопутствующих аноректальных заболеваний (анальная трещина, парапроктит, проктит) в фазе хронического течения, что требует проведения у таких больных предварительного лечения. При обострении этих заболеваний инструментальное лигирование геморроидальных узлов противопоказано.

Подготовка больного к инструментальному лигированию узлов состоит в очищении прямой кишки клизмой из 2-3 стаканов воды за час до выполнения манипуляции для того, чтобы исключить дефекацию в течение суток. В ректоскопическом кабинете на смотровом кресле больной занимает положение на левом боку с приведенными к животу коленями. Это положение наиболее удобно для больных пожилого возраста. Перед началом манипуляции пальцевым исследованием определяют величину и расположение внутренних геморроидальных узлов. Для уточнения места наложения эластичной лигатуры на слизистую оболочку относительно зубчатой линии производят аноскопию, позволяющую по цвету слизистой оболочки определить зубчатую линию: примерно на 1 см выше ее слизистая оболочка ярко-красного цвета, ниже - розовая и переходит в полоску белого цвета. Таким образом, пальцевое исследование и аноскопия позволяют не только локализовать самый крупный или наиболее кровоточащий внутренний узел, который в первую очередь необходимо подвергнуть перевязке эластичным кольцом, но и определить место наилучшего расположения лигатуры в заднепроходном канале.

Техника инструментальной перевязки внутреннего узла эластичной лигатурой следующая. Под местным обезболиванием мазью или спреем лидокаина в прямую кишку вводят смазанный вазелином операционный аноскоп, извлекают мандрен и включают подсвет. Затем постепенно выводят аноскоп до появления в его просвете внутреннего геморроидального узла и зубчатой линии. В этом положении аноскоп фиксируют левой рукой так, чтобы основание узла находилось в его просвете, а другие узлы не мешали проведению перевязки. Устройство для перевязки эластичной лигатурой внутренних геморроидальных узлов, подготовленное к работе, вводят впросвет аноскопа (рис. 18, а), большим пальцем правой руки сдавливают кнопку пружинного зажима и его раскрытыми крючками охватывают верхушку узла. Захват геморроидального узла осуществляют снятием большого пальца с кнопки зажима, который, закрываясь, прокалывает своими крючками верхушку узла (рис. 18, б). В этот момент тремя остальными пальцами давят на поворотную переднюю стенку рукоятки, соединенную с крючками зажима, и втягивают узел внутрь втулок устройства. Захваченный за верхушку и проведенный через втулку устройства узел образует ножку, на которую с внутренней втулки сбрасывают эластичную лигатуру. Нажатие на спусковой крючок производят в тот момент, когда край внутренней втулки с растянутой на нем эластичной лигатурой находится не более чем в сантиметре от края аноскопа, фиксированного на зубчатой линии заднепроходного канала (рис. 18, в). Перед тем как извлечь устройство из аноскопа, пальцы, сдавливающие переднюю поворотную стенку рукоятки возвращают в исходное положение, а большим пальцем вновь надавливают на кнопку раскрытия зажима, освобождая крючки из узла, перевязанного лигатурой (рис. 18, г). При отработанной технике перевязки узла эластичной лигатурой в случаях, не требующих коррекции по ходу проведения методики, вся процедура по времени занимает несколько минут. Такое быстрое и гладкое течение процесса лигирования возможно лишь при достаточно хорошо изолированных друг от друга узлах, имеющих выраженную ножку и верхушку, расположенную на значительном расстоянии от зубчатой линии. Технически правильное выполнение методики состоит в том, чтобы лигатура пережала всю массу узла и в то же время не находилась вблизи зубчатой линии во избежание развития болевого синдрома. Одномоментная перевязка эластичным кольцом сразу нескольких крупных внутренних узлов в один сеанс технически не всегда осуществима и в таких случаях больному показано поэтапное лигирование.