Леонард Капуллер - Геморрой.Запоры

При правильном поведении врача и при получении эффекта от консервативного лечения такие больные начинают «беречь» свой геморрой. Небольшие кровотечения им безопасны, а тщательное слежение за стулом и туалетом после дефекации еще никому не было бесполезным. Кроме того, сама операция по поводу геморроя у больных пожилого и старческого возраста представляет определенную опасность: положение больного на спине с приведенными к животу ногами, сниженная регенеративная способность к заживлению ран вблизи заднего прохода, возможность возникновения дизурии после операции у мужчин, довольно частые гнойные осложнения геморроидэктомии (парапроктит) и развивающаяся иногда недостаточность анального жома после простой дивульсии сфинктера - все это должен иметь в виду хирург. Мы хотим подчеркнуть, что частое, иногда почти без раздумий о последствиях, выполнение радикальной перевязки геморроидальных узлов, да еще и по старым традиционным методикам, именно у пожилых мужчин, до сих пор практикующееся в любой городской или центральной районной больнице, неоправданно. Мы хотели бы настроить хирургов этих больниц на более осторожное отношение к геморроидэктомии у данного контингента больных. Если все же решено больного оперировать, то необходимо тщательное обследование до операции - электрокардиограмма, определение основных параметров гемокоагулограммы, консультация терапевта. Мы полагаем также, что именно у лиц пожилого возраста следует применять одно из современных щадящих и в то же время радикальных вмешательств, а не простую перевязку геморроидальных узлов, дающую и больше ранних послеоперационных осложнений, и большее число рецидивов в отдаленных периодах наблюдения.

В практической книге невозможно, да и нецелесообразно перечислять и оценивать все те сотни хирургических пособий, которые в течение более чем тысячи лет предлагались и до сих пор предлагаются для лечения геморроя. В последнее время, правда, этот поток начинает иссякать, видимо, в связи с тем, что, с одной стороны, внедрены в практику такие достаточно удовлетворительные «полухирургические» методы лечения, как склерозирующая терапия и перевязка узлов латексными кольцами, а с другой стороны, - радикальная геморроидэктомия с иссечением только трех основных внутренних узлов настолько привлекает своей простотой и этиологической целесообразностью, что, видимо, хирурги несколько успокоились, освоив или осваивая эти современные операции.

Если все же попытаться кратко суммировать принципы и характер многочисленных традиционных оперативных пособий при геморрое, то практически их можно разделить на три группы. К первой, наиболее многочисленной, следует отнести различные модификации перевязки внутренних геморроидальных узлов с отдельным иссечением наружных бахромок. Эту методику много лет разрабатывал и модифицировал А. Н. Рыжих, который и представил в своих трудах наибольший опыт операций по данному методу. Отметим, что из всех способов простой перевязки внутренних геморроидальных узлов предложения А. Н. Рыжих были более щадящими, чем другие и не менее радикальными. Рассекая перед перевязкой слизистую вокруг ножки узла и вводя под лигатуру крепкий (1%) новокаин, хирург добивается максимально возможного снижения послеоперационного дискомфорта. Но когда А. Н. Рыжих в 1969 году впервые увидел операцию геморроя по Миллигану — Моргану (см. ниже), он сразу же, в приказном порядке запретил делать свою же операцию и стал интенсивно внедрять новый метод. Новая (для нашей страны) методика была настолько более эффективна, что специалисту не надо было проводить ее проверку методом случай — контроль, не надо было предпринимать специальные рандомизированные исследования, не надо было создавать опытную и контрольную группы. Через полгода — год клиника уже имела большой опыт и разрабатывала свои модификации этой методики.

Другая группа отечественных хирургов предпочитала методики, являющиеся так или иначе вариантами операции, разработанной еще А. В. Мартыновым (1934), -иссечение геморроидальных узлов с глухим ушиванием образовавшихся ран заднепроходного канала. К третьей группе мы отнесли опасную «сверхрадикальную» операцию кругового иссечения слизистой оболочки прямой кишки по методу Уайтхеда. Ее применяет до сих пор небольшая группа хирургов, и даже есть мнения о том, что она незаслуженно забыта. J. Bonello (1988) за 10 лет проанализировал 1002 такие операции и считает, что они вполне адекватны и при определенном навыке не более опасны, чем другие радикальные методы удаления внутренних узлов. Правда, в отдаленном периоде автор проследил судьбу только 295 оперированных и среди них у 5 возникла выраженная стриктура заднего прохода и еще у 2 потребовалась повторная геморроидэктомия. В. Wolf и С. Culp (1989) модифицировали метод Уайтхеда: вместо кругового иссечения слизистой оболочки они формируют 4 лоскута из нее, иссекают изнутри патологически измененную кавернозную ткань и перемещают лоскуты вверх, фиксируя их к внутреннему сфинктеру.

Из 556 оперированных по этой методике больных прослежены 484; непосредственные осложнения обнаружены у 10 % оперированных, но деформаций заднего прохода в отдаленном периоде наблюдений не было. По — видимому , этот метод лег в основу известной геморроидэктомии по Parks, при которой поочередно над каждым из трех основных внутренних геморроидальных узлов слизистую оболочку рассекают снаружи внутрь в форме латинской буквы “Y”, иссекают ножницами подлежащие кавернозные ткани до обнажения мышцы внутренней сфинктера, а в конце операции укладывают на место и ушивают наглухо эти лоскуты слизистой. Вариант операции Уайтхеда, а именно унилатеральную резекцию полуокружности внутренней стенки анального канала, измененной наличием геморроидального узла (узлов), подробно описал В. Г. Мкртумян (1989). Вполне возможно, что при специальной разработке этой методики она дает в руках авторов хорошие результаты, но операция Миллигана - Моргана и ее современные модификации, на наш взгляд, и менее опасны и не менее радикальны.

Почему же хирурги столь интенсивно разрабатывали и продолжают разрабатывать и модифицировать операции при геморрое? Вероятно, их не устраивали результаты лечения, как ближайшие, так и особенно отдаленные. Стало притчей во языцех положение о том, что, как ни оперируй геморрой, через 5, максимум через 10 лет, наступит рецидив. Когда больной, оперированный по поводу геморроя, обращался повторно более чем через 5 лет после вмешательства, то считалось, что результат вполне приемлем. В чем же было дело? Видимо, в том, что хирург удалял во время операции только сами узлы, вернее даже не узлы, а их дистальные «верхушки», их доли, поэтому, например, и удаляли 6, 8, а то и более 10 узлов. Нам однажды пришлось оказывать помощь больному, оперированному в другой клинике по поводу геморроя, у которого развился вскоре после вмешательства двусторонний тяжелый парапроктит. Дело кончилось наложением колостомы. Хирург, оперировавший геморрой, перевязал больному 22 (! ) узла. При этом, конечно, очень трудно оставить между иссеченными узлами необходимые кожно-слизистые «мостики», из которых начинается эпителизация перианальных ран. Этих «мостиков» не было оставлено, и развилась тяжелая рубцово-воспалительная стриктура кожной части заднего прохода, приведшая к возникновению парапроктита. Впоследствии оказалось, и мы надеемся, что сумели доказать это в первой части нашей книги, что внутренних геморроидальных узлов может быть всего три. И в основе их лежит гиперплазия трех коллекторов кавернозных вен (телец) подслизистой основы переходной зоны прямой кишки. Остальные «узлы» есть не что иное, как дочерние дистальные разветвления трех основных. Удаление этих дочерних узлов является совершенно нерадикальным вмешательством: коллекторы кавернозных тканей остаются на месте и при продолжении действия тех же неблагоприятных факторов (запоры, беременность и др. ) геморрой рецидивирует, так как анатомический его субстрат сохранился.