Леонард Капуллер - Геморрой.Запоры

В самое последнее время (С. Г. Нычкин, 1999) при геморроидэктомии с успехом применяют радиочастотную хирургию (аппарат Сургитрон), предложенную в США для ЛОР — операций. Первый опыт свидетельствует, что мы все ближе подходим к “идеальному скальпелю”: рассечение перианальной кожи и слизистой оболочки анального канала электродами этого аппарата по всем параметрам - клиническим и морфологическим - менее травматично, и перианальные раны заживают быстрее, почти без образования рубцов.

Здесь возникает более важный вопрос о правомочности выполнения операции по поводу геморроя хирургами, не прошедшими хотя бы первичную специализацию по проктологии. В настоящее время никакому хирургу не придет мысль оперировать плановых гинекологических, урологических и других хирургических больных, подлежащих компетенции соответствующих специалистов (мы не имеем в виду ургентную помощь и какие-либо эксквизитные условия). В отношении проктологических больных это положение до сих пор, к сожалению, остается: хирурги общего профиля почему-то даже любят оперировать проктологических больных и считают свои результаты вполне благоприятными. Однако стоит только обратиться к соответствующей статистике, собранной в специализированных проктологических клиниках, как картина резко меняется. Неоднократно во всех монографиях и руководствах по проктологии указывается на большое число больных, поступающих в проктологические отделения после ранее неудачных, в том числе многократно неудачных, операций на заднем проходе или прямой кишке, выполненных в различных общехирургических стационарах. Это положение наиболее характерно для острого и хронического парапроктита, при котором радикальные операции пока не стали обычными для хирургов общего профиля, но и для больных геморроем, к сожалению, такое положение актуально. Это прослеживается в течение многих, в том числе и последних лет. К примеру, В. К. Ан с соавт. (1988) сообщают о 82 больных с рубцовыми стриктурами заднего прохода, из которых у 58 (более 70%! ) сужения возникли после геморроидэктомии, выполненной в разных больницах "общими” хирургами. Здесь, видимо, дело не в недостаточном количестве специалистов — проктологов и соответствующих специализированных стационаров, которых сейчас даже больше чем достаточно (правда, только в крупных центрах), ав том, что геморрой продолжает оставаться в большинстве случаев прерогативой хирургов общего профиля. Мы выступаем вовсе не за то, чтобы всех многочисленных больных геморроем оперировали только специалисты — проктологи , но мы за то, чтобы эту операцию выполняли хирурги, хотя бы ознакомившиеся с современными концепциями развития этого заболевания и с патогенетически обоснованными радикальными операциями при геморрое. Ведь до сих пор в общехирургических отделениях геморрой оперируют старыми метолами - путем простой перевязки всей массы узла. После такой перевязки (передавливания) слизистой оболочки, окружающей геморроидальный узел, часто возникают сильные боли в прямой кишке, длящиеся от нескольких часов до нескольких дней. Генез этого синдрома понятен: при этой старой (традиционной) технике геморроидэктомии, когда узел сначала раздавливают жесткой клеммой Люэра, а потом всю его массу прошивают и перевязывают толстой шелковой нитью, многочисленные чувствительные нервные окончания, расположенные как раз в зоне передавливания и перевязки, обусловливают поток болевых импульсов в кору головного мозга. Возникает ответный рефлекторный спазм анального жома, также не способствующий снятию болей. Всем хирургам известно, что боли после традиционной геморроидэктомии требуют интенсивной терапии анальгетиками, наркотиками, новокаиновыми блокадами и др. Даже такие манипуляции, как рассечение слизистой оболочки вокруг геморроидального узла и введение под основание узла перед его перевязкой крепкого, 1-2 % раствора новокаина (А. И. Рыжих), не обеспечивают безболезненного послеоперационного периода, не предупреждают частого возникновения послеоперационного нервно — трофического отека перианальных тканей. В этом отношении операция Миллигана — Моргана и предлагаемая ее модификация более выгодны. При ней на узел не накладывают никаких жестких клемм, перевязывают только узкую ножку, а не всю массу узла, причем перевязку осуществляют выше зубчатой линии заднепроходного канала, где нет чувствительных нервных окончаний. При данной методике боли возникают достоверно реже, так же как и отек тканей в области операции. Отметим, что за рубежом до сих пор, правда теперь намного реже, продолжаются сравнения двух методик хирургического лечения геморроя - по Парксу (см. выше) и по Миллигану — Моргану. S. Hosch с соавт. (1998) провели проспективное рандомизированное сравнение двух групп больных, учитывая такие основные критерии как сроки стационарного лечения и заживления перианальных ран, среднее время полного восстановления трудоспособности, а также мнения самих оперированных, собранные специальным опросником через 1, 2, 4, 8 и 12 недель после вмешательств. Серьезных осложнений не было в обеих группах. Стационарное лечение после операции по Парксу длилось, в среднем 2, 3 дня, а по Миллигану — Моргану -4, 6 дня; по длительности операция Миллигана — Моргана была короче -соответственно 33, 6 против 42 минут (данные статистически недостоверны), а полная трудовая реабилитация, наоборот, после операции по Парксу была достоверно быстрее - 12, 3 против 20, 2 дня. Мало того, оказалось, что через 2 недели после операций Миллигана — Моргана больные предъявляли больше жалоб на боли и дискомфорт при дефекации, чем после операции Паркса. Приведенная работа, правда, тонет в массе положительных отзывов об операции Миллигана — Моргана, однако некоторыми авторами предлагаются специальные средства для снижения болей и дискомфорта после этой операции. К примеру, L. Miles et al. (1994) сообщает о сильных послеоперационных болях и предлагает перед операцией вводить в течение 4 дней послабляющие средства (лактулозу), а после нее делать каудальную (пресакральную) новокаиновую блокаду, т. к. местная послеоперационная анестезия бупивакаином эффективного действия не оказывает. Автор сообщает также о других работах, в которых предлагается с теми же целями внутриректальное введение губки или желатиновой пены спонгостан. Стало быть, до сих пор разрабатываются различные средства, снижающие дискомфорт и боли после операции Миллигана — Моргана. И наши ее модификации были предложены именно потому, что ближайшие и отдаленные осложнения этой методики, пусть и не очень серьезные, но неприятные для больных, послужили основанием для их разработки.