Леонард Капуллер - Геморрой.Запоры

В хирургии часто бывает, что врачи эмпирически, намного раньше теоретиков, разрабатывают и применяют операции, которые впоследствии находят патогенетическое обоснование. Так произошло и с геморроем. Еще в 1919 г. W. Miles писал о трех геморроидальных узлах, а позже в 30-х годах Е. Milligan и С. Morgan разработали «геморроидэктомию снаружи внутрь», направленную на иссечение этих трех узлов, расположенных на 3, 7 и 11 часах по циферблату (при положении тела на спине). Как видно из наших исследований и из работ других авторов, обоснование свое эта операция нашла более чем через полвека после ее эмпирической разработки. В настоящее время за рубежом подавляющее большинство хирургов и проктологов применяют при геморрое операцию, направленную на иссечение трех основных коллекторов кавернозной ткани прямой кишки, являющихся одновременно тремя внутренними геморроидальными узлами. Эта операция Миллигана - Моргана (так она именуется в большинстве современных зарубежных публикаций) продолжает модифицироваться. Исходя из основного положения о том, что концевые ветви нижней прямокишечной артерии осуществляют кровоснабжение трех главных групп кавернозных телец прямой кишки и что эти группы расположены в зонах, проецирующихся на 3, 7 и 11 часов по циферблату (при положении тела на спине), можно легко объяснить локализацию внутренних геморроидальных узлов именно в этих зонах - на левой боковой, правой задне-боковой и правой переднебоковой стенках заднепроходного канала. Очень редко обнаруживают еще и небольшой четвертый внутренний геморроидальный узел, проецирующийся примерно на 13 часов по циферблату. Хирург при хорошем обезболивании и полной релаксации мышц сфинктера заднего прохода без труда может видеть, что именно в этих участках заднепроходного канала располагаются ножки (шейки, основания - их разные авторы называют по-разному) трех основных внутренних геморроидальных узлов, а ниже, дистальнее этих ножек, определяются сами узлы, т. е. разветвленные, дольчатые образования, пролабирующие наружу (рис. 19). Эти образования, принимаемые за отдельные узлы, на самом деле являются дистальными частями (верхушками) трех названных выше внутренних узлов. В этом можно убедиться, слегка потягивая пинцетом вниз любую из разветвленных верхушек; при этом ножка соответствующего внутреннего узла натягивается в виде паруса, складки, и тогда она видна еще отчетливее. Пальпируя стенки заднепроходного канала в области ножек, можно часто определить пульсацию артериального сосуда. Описываемые дистальные части основных внутренних геморроидальных узлов могут быть компактными и выглядеть как мономорфное плотноватое образование, но чаще они разветвлены и как бы разделены на дольки. Эти дольки, а их может быть и 6, и 8, и даже больше, -отнюдь не отдельные узлы, что очень важно понять для лучшего усвоения описанной ниже операции. Убедившись в абсолютной достоверности приведенных фактов, мы полностью изменили оперативную технику при геморрое, которой до этого придерживались в клинике более 20 лет и которая подробнейшим образом описана в трудах А. И. Рыжих (1968). Следует еще раз отметить, что сам А. Н. Рыжих, много сделавший для усовершенствования геморроидэктомии, одобрил эту методику и всячески содействовал внедрению в практику новой операции.

Классическая операция Миллигана — Моргана давно и подробно описана в иностранной литературе, настолько давно (конец 30-х годов), что это и явилось одной из причин позднего внедрения этой радикальной операции в нашу практику. Дело в том, что в те годы медицинская литература на английском языке (принятом сейчас в медицине почти повсеместно) была почти недоступна русским медикам. После Великой отечественной войны, точнее после печально известной холодной войны, в 50-е годы, постепенно стали возможны личные контакты медиков, и один из авторов данной книги (В. Р. ) был командирован в Великобританию, где, в частности, провел 3 недели в проктологическом госпитале Св. Марка в Лондоне. Этот госпиталь “Для лечения свищей прямой кишки” был основан в 1835 году, а официально проктология как специальность в Англии существует около 100 лет. Ежедневно наблюдая операции, в том числе по поводу геморроя, можно было без труда убедиться в радикальности и даже определенной эстетичности операции Миллигана — Моргана (в то время доктор Морган еще работал в этом госпитале и он любезно давал необходимые пояснения). В библиотеке госпиталя можно было ознакомиться и с многочисленными изначальными и последующими публикациями относительно этой операции, которая до сих пор в западных странах является при геморрое основной. Публикации эти относились к концу 30-х - началу 40-х годов и потому, как сказано выше, прошли мимо наших хирургов. Во всяком случае, тщательно изучив впоследствии специальную отечественную литературу тех лет, нам не удалось найти ссылок на эти работы.

Классическая геморроидэктомия по Миллигану — Моргану

Производить ее лучше под наркозом, но если хирург и проктолог хорошо владеют техникой местной инфильтрационной анестезии по А. В. Вишневскому, то можно оперировать и под этим обезболиванием, 0, 25% раствором новокаина с одновременным обязательным выполнением пресакральной новокаиновой блокады. Любые операции на прямой кишке как на весьма рефлексогенной зоне, предпочтительно выполнять под наркозом, но и местная инфильтрационная анестезия, так же как эпидурально-сакральная анестезия (если хирург ею хорошо владеет), может обеспечить хорошее обезболивание и релаксацию мышц заднего прохода. Последнее совершенно обязательно, ибо только при этом условии можно без труда ввести ректальное зеркало, свободно до конца развести его бранши и тогда хорошо видны в типичных местах на стенках заднепроходного канала ножки трех основных внутренних геморроидальных узлов. Нельзя «бороться» с больным, нельзя пренебрегать его жалобами на боль, нельзя относить эти жалобы за счет повышенной нервозности, неадекватной реакции больного и др. Только при полной анестезии и релаксации хирург может правильно выполнить операцию.

Начинают ее с осторожной, но тщательной дивульсии сфинктера заднего прохода. Растяжение мышц можно выполнить и пальцами, и браншами ректального зеркала. Следует только помнить, что растяжение лучше осуществлять постепенно, по обеим косым линиям и в горизонтальном направлении. Вертикальное растягивание заднего прохода нецелесообразно в связи с возможным сдавлением мочеиспускательного канала у мужчин. Признаком достаточной релаксации мышц заднего прохода является возможность свободного сведения ручек ректального зеркала до отказа, когда они постукивают друг о друга. После дивульсии прямую кишку еще раз обрабатывают 1 % спиртовым раствором иода, хирург надевает (или меняет) перчатки. Задний проход растягивают в 4 симметричных точках зажимами Эллиса (см. рис. 19) и определяют места расположения узлов и их ножек. Лучше начинать иссечение с узла, расположенного на 7 часах по циферблату, т. е. на левой заднебоковой стенке заднепроходного канала. Потягивая за дистальную часть узла, контурируют его ножку и выше зубчатой линии накладывают на эту ножку малый изогнутый зажим Бильрота (рис. 20, а). Важно проследить, чтобы кончики браншей зажима были направлены чуть вперед, к хирургу, и чтобы они почти упирались в стенку прямой кишки. Тогда последующие манипуляции становятся еще легче. Обращаем особое внимание на обязательное наложение зажима именно выше зубчатой линии заднепроходного канала. Как известно, в области этой линии и ниже нее располагаются чувствительные нервные окончания, а выше таких окончаний почти нет. Правильное наложение зажима Бильрота на ножку узла выше зубчатой линии обеспечивает резкое снижение болей, после операции и является действенной мерой профилактики послеоперационного отека. Теперь, начиная от браншей наложенного зажима, весь узел очерчивают скальпелем, рассекая слизистую оболочку прямой кишки, а снаружи кожную часть заднепроходного канала и перианальную кожу (рис. 20, б). При этой манипуляции следует иметь в виду два момента. Прежде всего, разрез слизистой оболочки сверху не должен выходить за пределы передавленной ножки узла; тогда операция проходит практически без кровопотери, ибо хирург манипулирует в границах бассейна той основной концевой ветви прямокишечной артерии, которая снабжает кровью данную группу кавернозных телец. Далее, снаружи в разрез захватывают геморроидальные кожные бахромки (наружные узлы), относящиеся к этому региону. Следующий этап - отсечение очерченного конгломерата от подлежащих тканей снаружи внутрь, до наложенного на ножку узла зажима Бильрота. Потягивая на себя, т. е. вниз дистальную часть узла, хирург маленькими ножницами отсекает его от подкожной жировой клетчатки и подслизистой основы прямой кишки (рис. 20, в). Образуется овальная, суженная кверху рана, выходящая снизу на перианальную кожу. При классической методике Миллигана - Моргана далее следует перевязка ножки узла и отсечение его выше лигатуры. Рана остается открытой, напоминая лопасть резинового вентилятора. В конце операции формируется такой “трехлопастный вентилятор”, три перианально-ректальные раны заживают вторичным натяжением в течение 2-3 недель. По мысли авторов, такое заживление, рубцевание способствует и более плотному впоследствии смыканию стенок анального канала, восстанавливая его герметичность.