Леонард Капуллер - Геморрой.Запоры

Первая модификация радикальной геморроидэктомии, на первых порах казалась нам оптимальным способом хирургического лечения геморроя. Но эта методика дала толчок к дальнейшему совершенствованию техники, к дальнейшим попыткам снижения количества ближайших послеоперационных осложнений. Возникла идея новой модификации геморроидэктомии, в которой можно было бы использовать тот же принцип -иссечение трех основных внутренних геморроидальных узлов, но с существенной разницей как по отношению к первичной операции Миллигана -Моргана, так и к разработанной уже модификации. Этой принципиальной разницей стала тактика полного восстановления целости слизистой оболочки заднепроходного канала после иссечения узлов, т. е. глухое ушивание ран слизистой оболочки и отдельное иссечение и ушивание наружных геморроидальных узлов.

Геморроидэктомия с полным восстановлением целостности слизистой оболочки заднепроходного канала

Эта операция основана на имеющихся в литературе данных о возможности глухого ушивания ран в области заднего прохода (Аминев А. М., 1971; другие авторы). Дело в том, что после геморроидэктомии с иссечением трех основных геморроидальных узлов и с подшиванием краев образовавшихся ран ко дну остается не ушитой часть раневой поверхности, заживление которой происходит вторичным натяжением. Это удлиняет сроки выздоровления больных, их социально — трудовой реабилитации. Мы совместно с Ю. В. Дульцовым с 1974 г. несколько видоизменили методику ушивания перианальных ран, образующихся после удаления внутренних и наружных узлов: раны, образующиеся на стенках заднепроходного канала и перианальной области, стали ушивать наглухо. Кроме того, в отличие от первой модификации геморроидэктомии иссечение внутренних и наружных геморроидальных узлов мы стали производить раздельно, а не единым блоком. Последнее обусловлено тем, что далеко не всегда имеется полное соответствие в локализации внутренних и наружных геморроидальных узлов. Начало операции такое же: зажимами Эллиса в точках на 3, 6, 9 и 12 часах по циферблату края заднего прохода разводят в стороны. Внутренний узел на 3 часах по циферблату захватывают за верхушку окончатым зажимом Люэра. При наличии воспалительного процесса в геморроидальных узлах или при тромбозе их используют не люэровский, а менее травмирующий зажим Эллиса. Геморроидальный узел подтягивают кнаружи. Обнажается ножка (шейка) узла, располагающаяся несколько выше зубчатой линии заднепроходного канала. В радикальном направлении снаружи внутрь на шейку узла накладывают зажим Бильрота таким образом, чтобы концы браншей зажима доходили до сосудистой ножки. Затем скальпелем, непосредственно над зажимом, геморроидальный узел отсекают до сосудистой ножки (рис. 21, а). Последнюю прошивают кетгутом № 5 и завязывают вначале со стороны зажима, а затем с противоположной стороны так, чтобы узел лигатуры располагался на противоположной стороне от раны (рис. 21, б). Обычно этого бывает достаточно для обеспечения надежного гемостаза сосудистой ножки геморроидального узла. Однако для дополнительного гемостаза непосредственно у верхнего края раны под основание узла накладывают шов кетгутом 00, дважды прошивая слизистую оболочку с подслизистой основой стенки прямой кишки. Затем отдельными узловыми кетгутовыми швами ушивают образовавшуюся рану. В шов захватывают края слизистой оболочки и дно раны (рис. 21, в, г). После наложения швов на всю рану лигатуры срезают. Выше места перевязки ножки геморроидального узла его отсекают, оставляя культю толщиной не более 0, 5 см. Аналогично удаляют внутренние геморроидальные узлы на 7 и 11 часах по циферблату. После удаления трех внутренних геморроидальных узлов в заднепроходном канале остается три культи, от основания которых в радиальном направлении располагаются ушитые раны линейной формы (рис. 21, д). Затем визуально контролируют качество гемостаза и снимают зажимы Эллиса. Наружные геморроидальные узлы плоско иссекают, не углубляясь в сфинктер заднего прохода, и затем ушивают образовавшиеся раны кетгутовыми швами в радиальном направлении. В задний проход после обработки ушитых ран 1 % спиртовым раствором йода вводят марлевую турунду, пропитанную водорастворимой мазью. Снаружи на промежность накладывают повязку с мазью Вишневского, которую фиксируют в области заднего прохода с помощью трубчатого бинта № 6-7 (Т-образная повязка).

Послеоперационное лечение больных, перенесших геморроидэктомию с восстановлением слизистой оболочки заднепроходного канала, мало отличается от описанного выше. Однако в последнее время мы придерживаемся более активного поведения больных в послеоперационном периоде. Палатный режим назначаем со следующего дня после операции. На 2-й день на ночь назначают 30 мл вазелинового масла и, если на следующий день не было самостоятельного стула, вызывают его с помощью очистительной клизмы. После первого стула перед перевязкой и в дальнейшем ежедневно больным назначают общие ванны. Пациентам со склонностью к запорам вазелиновое масло назначают на более длительный срок. Мы с успехом апробировали в клинике и предлагаем хирургам и проктологам еще две модификации радикальной геморроидэктомии.

Геморроидэктомия с наложением глухого шва по типу «восьмерки»

После умеренной дивульсии сфинктера заднего прохода ректальным зеркалом и разведения заднего прихода четырьмя зажимами Эллиса внутренний геморроидальный узел на 3 часах подтягивают зажимом Люэра, наложенным на верхушку узла. На основание узла, в радиальном направлении, вплотную к стенке заднепроходного канала накладывают зажим Бильрота, захватывая при этом сосудистую ножку. Непосредственно над зажимом Бильрота отсекают геморроидальный узел и избыток слизистой оболочки заднепроходного канала (см. рис. 21, а). Раневую поверхность стенки канала, фиксированную в зажиме, обрабатывают 3 % раствором йодоната. Затем накладывают швы, не снимая зажима, начиная с дистального конца раны. При этом делают два параллельных стежка, отступя на 0, 5 см друг от друга, после чего нить проводят через правый прокол и оставляют свободной на стороне первого выкола по типу «восьмерки». Когда швы наложены на всём протяжении раневой поверхности, лигатуры. натягивают и извлекают зажим (рис. 22, а). Держа лигатуры в натянутом состоянии, их поочередно завязывают. Таким образом, образуется линейная рана в радиальном направлении без формирования отдельной культи сосудистой ножки (рис. 22, б). Аналогичным образом иссекают внутренние геморроидальные узлы на 7 и 11 часах по циферблату. Наружные геморроидальные узлы иссекали по типу «лепестков» с ушиванием ран наглухо отдельными кетгутовыми швами. Операцию заканчивают введением в заднепроходный канал турунды, пропитанной мазью «Левосин» или «Левонорсин».