Леонард Капуллер - Геморрой.Запоры

упорными постоянными кровотечениями. 2. Часто повторяющиеся атаки острого тромбоза узлов средней и тяжелой степени (2 и более обострений в год) независимо от длительности и клинических проявлений хронического геморроя. Относительными показаниями к ургентной геморроидэктомии, по нашему мнению, являются редкие рецидивы обострения заболевания (1 раз в год) при хроническом геморрое без выпадения узлов и частых кровотечений. Сопутствующие острому геморрою анальные трещины и выраженные кровотечения из узлов не являются противопоказаниями к операции. Противопоказаны операции в следующих случаях. 1. При редких обострениях заболевания (1 раз в течение нескольких лет), особенно у больных молодого возраста. 2. При обширном циркулярном некрозе слизистой оболочки, покрывающей геморроидальные узлы; при гнойном тромбофлебите геморроидальных узлов, остром и хроническом парапроктите, проктосигмоидите и выраженной форме диарейного колита. 3. При тяжелых сопутствующих заболеваниях: гипертонической болезни, сердечно-сосудистой и сердечно-легочной недостаточности, активной форме туберкулеза любой локализации, заболеваниях крови, тяжелой форме сахарного диабета, почечной недостаточности, стриктуре мочеиспускательного канала, затрудненном мочеиспускании при гипертрофии предстательной железы, а также при вторичном геморрое у больных с циррозом печени, при опухолях прямой, ободочной кишки и малого таза. Противопоказания к радикальной операции имелись у 14% наших больных и еще примерно 7% больных от операции отказались. По мере накопления опыта мы убедились в том, что геморроидэктомию необходимо выполнять в максимально ранние сроки после госпитализации больного в стационар. В этом нас убедили наблюдения за больными, у которых при поступлении имелись хорошо рельефно-контурируемые геморроидальные узлы без некроза, воспаления и перианального отека, но операции не были выполнены в день поступления по различным причинам. При осмотре на следующий день у ряда из них мы обнаруживали значительное прогрессирование тромбоза, появление перианального отека, утрату дифференциации узлов, а в некоторых случаях развитие некроза слизистой оболочки, покрывающей тромбированные геморроидальные узлы, и начинающееся воспаление. У ряда больных аналогичная динамика острого тромбоза геморроидальных узлов и его осложнений разворачивались на протяжении нескольких часов с момента госпитализации. Подтверждением данного тезиса может являться следующий характерный пример.

Больной К., 35 лет, доставлен в больницу машиной скорой помощи в 23 ч с диагнозом «острый геморрой» на 2-е сутки от начала обострения. В течение 15 лет страдал хроническим геморроем, проявлявшимся практически ежедневным выпадением узлов из-за тяжелой физической работы. На протяжении последних 3 лет отмечал частые, до 5-6 раз в год, обострения заболевания в виде острого тромбоза геморроидальных узлов. При поступлении состояние удовлетворительное, жаловался на тупые, распирающие боли в области заднего прохода, наличие узлов, мешающих больному, повышение температуры тела до 37, 9'С. При осмотре области заднего прохода на 3 часах по циферблату обнаружен выпавший, ущемленный внутренний геморроидальный узел багрово — синюшного цвета. Соответствующий ему наружный узел слегка увеличен, отечен, болезнен. Другие наружные узлы практически не изменены, перианальный отек отсутствовал. Установлен диагноз: острый тромбоз геморроидальных узлов, легкая степень. Учитывая малую выраженность тромбоза, было решено оперировать больного утром: наложена повязка с гепариновой мазью. Однако при осмотре больного на следующий день утром мы обнаружили резкое прогрессирование тромбоза - появление перианального отека, отсутствие дифференциации узлов, тромбоз наружных узлов и развитие некроза на слизистой оболочке выпавшего узла, что потребовало длительного, в течение 12 дней консервативного лечения, на протяжении которого явления тромбоза постепенно стихали. Больному произведена отсроченная поздняя радикальная геморроидэктомия по Миллигану — Моргану с частичным ушиванием ран (первая наша модификация). Послеоперационный период гладкий. Ошибка при выборе тактики лечения привела к потере 2 недель до операции.

Разрабатывая оптимальные сроки проведения операций у больных острым тромбозом геморроидальных узлов, мы придавали первостепенное значение степени тяжести местных клинических проявлений. При легкой степени острого тромбоза геморроидальных узлов и при средней, но без перианального отека показана срочная радикальная операция в первые 24 ч с момента госпитализации больного. У больных с тяжелой степенью заболевания и при средней тяжести процесса, но с наличием перианального отека показана отсроченная (ранняя или поздняя) радикальная операция, проводимая позже 24 ч с момента госпитализации. Такая тактика диктуется необходимостью проведения предоперационной консервативной терапии для ликвидации перианального отека, вторичного воспаления, для лучшей дифференциации геморроидальных узлов с целью создания наиболее благоприятных условий для выполнения операции и сведения до минимума возможности возникновения нежелательных осложнений в послеоперационном периоде. Необходимость выполнения отсроченных операций была связана с поздним (более 75% больных) поступлением в стационар и наличием осложнений острого геморроя. Причина этого связана чаще всего с проведением самими больными неадекватного самостоятельного лечением с применением самых разных "народных” средств, о чем уже говорилось выше. Особенно это характерно для больных с длительным анамнезом заболевания, с поздним направлением таких больных врачами поликлиник на операцию, А это, в свою очередь, связано с укоренившейся привычкой проводить длительную паллиативную консервативную терапию в амбулаторных условиях и лишь при ее безуспешности или ухудшении состояния направлять больного в стационар. Условно, как сказано выше, можно подразделить отсроченные операции на ранние и поздние. К ранним мы относим геморроидэктомию, выполняемую в период от 24 ч до 7 сут. включительно, а к поздним - проводимые на 8-е и более поздние сутки с момента госпитализации больных. У больных второй группы при поступлении была высокая лихорадка, озноб, тахикардия и умеренно выраженные явления интоксикации; вся окружность заднего прохода представляла собой обширный воспалительный инфильтрат со значительными участками, иногда циркулярными, некроза слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки без каких-либо признаков дифференциации узлов. Такая картина естественно требовала большего времени на купирование воспаления. Отсроченные операции выполнены у большинства больных.