Леонард Капуллер - Геморрой.Запоры

На сроки заживления послеоперационных ран также влияют особенности методов операции: более длительное заживление ран наблюдалось после выполнения геморроидэктомии по ранее разработанной методике. Так, у 86, 5 % этих пациентов послеоперационные раны не зажили к моменту выписки из стационара (через 8-10 дней после операции), в то время как после использования новой методики у 84 % оперированных послеоперационные раны зажили ко дню выписки. Рефлекторная задержка мочеиспускания, продолжавшаяся в течение 2-6 дней, наблюдалась у 25, 1 % больных и достоверно чаще она возникала после геморроидэктомии по ранее разработанной методике. Таким образом, сравнительная клиническая оценка ближайших результатов хирургического лечения острого тромбоза геморроидальных узлов, осложненного некрозом и вторичным воспалением у больных первой группы, оперированных двумя радикальными методами геморроидэктомии, убедительно свидетельствует о преимуществе новой методики геморроидэктомии с подшиванием двух слизисто-кожных краев раны ко дну. У больных второй группы (острый геморрой без некроза узлов) ушитые наглухо послеоперационные раны в подавляющем большинстве (у 129 из 136) больных зажили первичным натяжением. Отсюда - менее выраженные и намного реже возникавшие послеоперационные длительные боли в заднепроходном канале. Результаты хирургического лечения больных острым тромбозом геморроидальных узлов изучены у 94, 1% оперированных. Через 2 месяца после выписки из стационара 20 % больных, перенесших операцию по первой методике, жаловались на боли в заднепроходном канале при дефекации и у большинства из них наблюдалось небольшие выделения крови со стулом. В то же время после геморроидэктомии, выполненной по модифицированной методике, боли при акте дефекации беспокоили лишь 2, 2 % больных и полностью прекратилось выделение крови при дефекации у всех наблюдавшихся. Об эффективности этой новой методики геморроидэктомии может свидетельствовать также отсутствие острых анальных трещин и неполных внутренних свищей прямой кишки.

После выполнения геморроидэктомии по второй новой методике таких осложнений не наблюдалось. Таким образом, осложнений у больных, оперированных по поводу острого тромбоза геморроидальных узлов без признаков некроза и вторичного воспаления по ранее разработанной методике, было значительно больше, чем после геморроидэктомии, выполненной по второй новой методике операции. Если после первой модификации геморроидэктомии больные приступали к работе в среднем через 30 дней после выписки из стационара, то перенесшие геморроидэктомию по второй новой методике, значительно раньше - в среднем, через 18 дней.

В отдаленные сроки после новых операций по поводу острого геморроя боли при акте дефекации отмечали 15, 1 % оперированных по первой ранее разработанной модификации геморроидэктомии, а после операции, выполненной по новой методике, они беспокоили лишь 3, 6% больных. При обследовании больных в отдаленные сроки после геморроидэктомии, выполненной по новой методике, мы ни в одном случае не обнаружили таких осложнений как сужение заднепроходного канала, болезненный послеоперационный рубец, анальная трещина, наружные геморроидальные бахромки, неполный внутренний свищ прямой кишки, недостаточность сфинктера прямой кишки. Кроме того, мы не обнаружили ни одного рецидива геморроя после удаления узлов с ушиванием послеоперационных ран наглухо.

Таким образом, для радикального хирургического лечения больных острым геморроем, осложненным некрозом и воспалением, наиболее эффективна первая новая методика геморроидэктомии с подшиванием двух слизисто-кожных краев раны ко дну, а при отсутствии этих отягчающих обстоятельств неоспоримые преимущества имеет вторая новая методика геморроидэктомии с ушиванием операционных ран наглухо.

Не отрицая всей важности борьбы за снижение ранних послеоперационных осложнений геморроидэктомии, за быстрейшую трудовую реабилитацию оперированных больных, мы все же считаем наиболее важным достижение хороших отдаленных результатов лечения. При геморрое, как, пожалуй, ни при каком другом заболевании, отдаленные результаты операции оставляют до сих пор желать лучшего. Всем хирургам известно, что после геморроидэктомии с помощью простой перевязки узлов почти у половины больных через 3-5 лет кровотечения, неприятные ощущения после дефекации возобновляются, а затем почти у трети оперированных вновь наблюдается выпадение узлов. С точки зрения изложенной в данной книге современной теории патогенеза геморроя это легко объяснить: большая часть анатомического субстрата геморроя, а именно, кавернозная ткань при удалении только самих внутренних узлов остается на месте, в их ложах в подслизистом слое анального канала, и потому при продолжении действия неблагоприятных факторов, таких как запоры, тяжелая физическая нагрузка и др., через определенное время узлы вновь увеличиваются, и клинически проявляются признаки рецидива геморроя.

В большинстве отечественных публикаций, тем не менее, отмечаются хорошие отдаленные результаты обычной перевязки геморроидальных узлов, но при анализе этих работ выявляется, что приводимые в них данные далеко не однозначны. Анализ основан, как правило, на небольшом количестве наблюдений. К. В. Шошина (1950) обследовала 200 больных из 385 оперированных, что делает ее данные неполными. В этой работе показано, что в течение 1-11 лет после операций 82 % больных считали себя выздоровевшими, 14 % отметили только улучшение, а у 14 больных возник рецидив. С другой стороны, К. Н. Баландин (1964) проследил в сроки до 14 лет после операции 97 человек из 105 оперированных по поводу острого тромбоза геморроидальных узлов. Ни в одном случае рецидива не отмечено, хотя малое число наблюдений также снижает ценность этих исследований. Мы уже указывали выше, что при современных методах направленной послеоперационной противовоспалительной терапии можно оперировать острый геморрой безбоязненно. Полученные К. Н. Баландиным результаты еще раз в этом убеждают, тем более что в этой работе анализируются данные обычной, а не современной щадящей техники геморроидэктомии. Автор отметил, что в раннем послеоперационном периоде задержка мочи зафиксирована только у 4 больных, а субфебрильная лихорадка в течение 2-3 дней - всего у 6 человек, т. е. ни по числу, ни по характеру отмеченные осложнения не превышали таковых, наблюдаемых после плановых операций по поводу геморроя. Наиболее полно дан анализ отдаленных результатов хирургического лечения геморроя в работе A. Davy и U. Маге (1971), где подытожен опыт 900 операций, выполненных по методике проктологического госпиталя Св. Марка в Лондоне, т. е. с иссечением снаружи внутрь трех основных геморроидальных внутренних узлов и оставлением полностью открытыми перианальных ран. Эта техника легла в основу приведенных выше наших модификаций геморроидэктомии, и поэтому было особенно интересно сравнить отдаленные результаты этих операций с нашими данными. Авторы при анализе делят всех больных на три группы. В первой, наибольшей по числу (583 больных), наступило полное выздоровление в течение 4-6 недель после операции, и отдаленные исходы у них хорошие: при контрольных обследованиях в разные сроки (к сожалению, не уточнено, в какие именно) никаких жалоб больные не предъявляли, исследование прямой кишки пальцем было у них безболезненно, функция сфинктера нормальна. Во второй группе послеоперационное заживление ран длилось до 8 недель. Здесь 168 из 188 обследованных отметили, что кал у них выходит иногда в виде несколько уплощенной ленты, но без болей и без применения слабительных средств. Такое небольшое сужение заднего прохода больных совершенно не беспокоило, пальцевое исследование у них было безболезненно, объективно функция сфинктера не была нарушена. У остальных же 20 больных этой группы обнаружены выраженные рубцы в заднепроходном канале, что обусловило необходимость проведения бужирования или физиотерапии. Наконец, в третьей группе больных, также немалочисленной (129 оперированных), выявлено грубое рубцовое сужение заднего прохода. Рубцы располагались в основном между 6 и 12 часами по циферблату. Интересно, что больных эти рубцы почти не беспокоили, вернее, больные считали их естественным результатом операции. В реферируемой работе рекомендуется оперировать по поводу геморроя только в «холодном» периоде болезни. Главный итог приведенного обследования - полное отсутствие рецидивов геморроя почти у 900 обследованных. Правда, данных обследования через 5 лет и больше после операции приведено мало.