Леонард Капуллер - Геморрой.Запоры

Начиная работу по изучению непосредственных и отдаленных исходов геморроидэктомий, мы проанализировали результаты операций, выполненных с 1960 по 1989 г. (Н. Протасевич). За это время можно было выделить два периода оперативного лечения геморроя - сплошное оперирование традиционным способом простой перевязки узлов и такое же сплошное применение геморроидэктомии снаружи внутрь с частичным или полным ушиванием трех перианальных ран (операция Миллигана -Моргана в наших модификациях). Путем личного осмотра больных и опроса остальных по специально разработанной анкете собраны сведения о результатах геморроидэктомии у 1477 больных (больные, оперированные по поводу острого геморроя, в этот анализ не входят). Истории болезни этих больных были обработаны по специально составленному коду с учетом всех важнейших параметров, таких как длительность болезни, предыдущее лечение, пол и возраст больных, сопутствующие заболевания, метод операции, очень подробно фиксировали послеоперационные осложнения и др. Материал был подвергнут статистической обработке.

В сроки от 2 до 3 лет после операций число рецидивов минимально (1, 2%), а затем оно постоянно нарастает, достигая максимума (8, 3 %) через 10-12 лет после вмешательства. Эти факты аналогичны данным литературы. У мужчин и женщин частота возникновения рецидивов по периодам наблюдения существенных различий не имела. У лиц, оперированных в более пожилом возрасте, возврат болезни отмечается реже, чем у более молодых. Это вполне естественно, особенно если прибегать к стандартизации показателей по возрастам. Но есть и другие логичные объяснения этого факта: продолжающееся действие отрицательных факторов, таких как злоупотребление спиртным и острой, соленой пищей, профессиональные вредности (постоянное травмирование области заднего прохода у шоферов, сидячий труд), запоры и др., у более молодых людей чаще ведут к рецидивированию геморроя хотя бы потому, что действие большинства этих факторов после операции у них остается по-прежнему актуальным, в то время как у более пожилых людей, особенно пенсионеров, борьба с перечисленными вредностями, в том числе с запорами, может проводиться более интенсивно и направленно. Кроме того, число оперируемых в возрасте старше 60 лет резко снижается. К этому возрасту у больных появляются выраженные сопутствующие поражения жизненно важных систем организма, и операция по поводу геморроя у них часто становится противопоказанной; время для нее упущено. Эта общепринятая точка зрения оправдывается, хотя в связи с изучением геморроя как патологии кавернозной ткани прямой кишки появляются и начинают все более рельефно прослеживаться и другие причины более редких операций геморроя у лиц пожилого возраста.

Если следовать приведенным выше фактам об эмбриональной закладке и возможной физиологической роли кавернозных телец прямой кишки (герметизация анального канала), то надо признать и возможные изменения их при наступлении физиологической инволюции. И действительно, мы все чаще при направленном опросе пожилых больных геморроем определяем, что у них с возрастом и кровотечения становятся менее интенсивными, и выпадение узлов меньше беспокоит, остаются и усиливаются лишь жалобы, связанные с наличием наружных геморроидальных узлов, которые в силу необратимости изменений кожи и подкожной жировой клетчатки перианальной области представляют собой большие болезненные плотные образования, часто воспаляющиеся и мешающие герметичному закрытию заднепроходного отверстия, что усугубляется еще и часто наступающей у таких больных недостаточностью сфинктера заднего прохода. В связи с этим лечение геморроя у больных пожилого возраста чаще сводится к соблюдению щадящего туалета после стула, борьбе с запорами, диете и др., а не к рекомендации радикальной операции. Интересны сравнительные данные об отдаленных результатах геморроидэктомии в зависимости от наличия и выраженности предшествовавших геморрою заболеваний пищеварительного тракта и сопутствующих поражений прямой кишки. К предшествовавшим заболеваниям желудочно-кишечного тракта мы относили язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, гепатит, гастрит, различные формы колитов, функциональную кишечную диспепсию (синдром раздраженной толстой кишки, упорные запоры и др. ). В последнее время все чаще появляются свидетельства о сочетаниях болезней верхнего и нижнего этажей пищеварительного тракта (Юхвидова Ж. М., 1979; Федоров В. Д., Никитин А. М., 1985, и др. ). Если говорить, скажем, об опухолевых поражениях прямой кишки, таких как полипы и полипоз, то, по данным В. П. Стрекаловского и Г. Д. Колесниковой (1981), больше чем у половины таких больных при гастроскопии обнаруживают полипы или воспалительные поражения желудка. Но и при воспалительных проктологических заболеваниях, к которым ближе геморрой, различные поражения верхнего отдела пищеварительного тракта выявляются все чаще. Не углубляясь в патогенез такого рода сочетаний, отметим целесообразность, а у лиц пожилого возраста, страдающих геморроем, просто необходимость профилактического исследования пищеварительного тракта. Таким образом можно выявить ряд бессимптомных ранних заболеваний, в том числе предрак (полипы) и рак желудка и толстой кишки. Что касается сочетаний геморроя с другими поражениями прямой кишки, то они очень часты, о чем уже говорилось выше и что вполне объяснимо. Чаще всего это сочетания с анальной трещиной, проктитом, гипертрофическими анальными сосочками (папиллит), хроническим парапроктитом.

Рецидивы после операций геморроя у больных с поражениями верхних отделов пищеварительного тракта составляют около 5%, в то время как частота рецидивов геморроя при сочетанных проктологических заболеваниях и без них вдвое реже и примерно одинакова. По нашим данным, рецидивы в отдаленные сроки наблюдения составили у последних двух групп больных соответственно 2, 4 и 2, 6%. Разные результаты между этими тремя группами больных легко объяснимы. При гастрите, колитах, язвенной болезни желудка и др. операция по поводу геморроя не приводит, естественно, к улучшению состояния этого предшествовавшего заболевания. Остаются расстройства деятельности кишечника, что отрицательно сказывается впоследствии. В то же время при сочетанных проктологических заболеваниях во время геморроидэктомии хирург обязательно санирует весь заднепроходный канал - иссекает трещину, удаляет анальные полипы (гипертрофические сосочки), иссекает параректальный свищ и др. Что же касается воспалительных заболеваний прямой кишки, сочетающихся с геморроем, то проктолог обязан провести у таких больных до операции соответствующее комплексное лечение проктита, проктосигмоидита, поносов, а после операции, как уже неоднократно отмечалось, необходимы эффективные мероприятия по борьбе с запорами. Так оно в большинстве случаев и происходит, в отличие от явно более плохих отдаленных исходов геморроидэктомий, выполненных хирургами общего профиля в неспециализированных стационарах. При анализе результатов предыдущего лечения мы неоднократно сталкивались с положением, когда пожилым больным геморроем хирурги проводили операцию, совершенно не учитывая предшествующий хронический колит, не назначая после операции никаких средств для профилактики запоров. Это и есть основные причины рецидивов геморроя. Конечно, сама техника современной геморроидэктомии, более радикальная и патогенетически обоснованная, способствует уменьшению числа рецидивов, но все же основной путь снижения их частоты -санация кишечника до операции и действенные меры борьбы с запорами после нее. Мы полагаем, что результаты геморроидэктомии в отдаленные сроки, собранные нами, достаточно удовлетворительны еще и потому, что вопросам такого сочетанного до- и послеоперационного лечения геморроя мы придаем основное значение. Операция - лишь этап в комплексном лечении больного геморроем.