Леонард Капуллер - Геморрой.Запоры

Показательны, на наш взгляд, отдаленные исходы операции в зависимости от длительности заболевания. Получается, что чем быстрее предпринята операция, тем чаще рецидивы. Такой парадоксальный вывод делать, конечно, нельзя. Необходимо учитывать форму и стадию геморроя: как правило, при геморрое с обильными и упорными кровотечениями операцию предпринимают почти безотлагательно, после чего быстро может наступить и рецидив, ибо при перевязке узлов у таких больных (у них, как правило, узлы маленькие и едва идентифицируются хирургом) удаляют отнюдь не источник кровотечения, а, так сказать, емкость, в которую кровь набирается. Паллиативность операции в таких случаях очевидна, почему мы и рекомендуем этим больным не операцию, а склеротерапию. Что же касается больных, оперированных через 5, 10 и больше лет после появления первых признаков геморроя, то относительно меньшее число рецидивов у них объясняется их печальным опытом: они хорошо усвоили за время длительного течения своей болезни меры борьбы с ней, и после операции, боясь рецидива, строго выполняют все предписания врачей. Как и следовало ожидать, наибольшее число рецидивов обнаружено после операций по поводу геморроя с выпадением внутренних узлов и слизистой оболочки заднепроходного канала. Такой сложный и комбинированный геморрой возникает в большинстве случаев через 10 — 12 лет от начала заболевания и сопровождается очень часто недостаточностью функции анального жома. У этих больных при самом легком натуживании, кашле, чиханье наружу выворачивается весь заднепроходный канал - видна зубчатая линия, но в отличие от выпадения всех слоев прямой кишки столбик выпадающих тканей не превышает по длине 3-4 см.

Подробно дифференциальный диагноз этой формы геморроя и выпадения прямой кишки приведен, как мы уже указывали, в работах Г. А. Подоляка и других отечественных авторов. Важно только отметить, что таких больных следует оперировать как больных геморроем, в то время как внутрибрюшная ректопексия или другие операции, применяемые при выпадении прямой кишки, оказываются у них неоправданно широким вмешательством и не приводят к успеху - геморроидальные узлы будут по-прежнему выпадать. Профилактика рецидивов у больных этой группы состоит в тщательном выполнении послеоперационных назначений -перевод на физически более легкую работу, предупреждение запоров и 116 поносов. На втором месте по частоте рецидивирования стоит геморрой с обильными и упорными кровотечениями. Объяснение этому факту мы только что привели: у таких больных, особенно если нет истинного выпадения внутренних узлов, ничуть не менее радикальной является склеротерапия. Мы проанализировали в пределах той же совокупности исходы лечения у 1102 больных, оперированных по поводу комбинированного -наружного и внутреннего - геморроя. Такое сочетание наиболее практически значимо, оно прослеживается почти у половины всех больных. Число рецидивов после операций в таких случаях составило 3, 81 %, т. е. статистически не отличалось от такового при геморрое с выпадением узлов.

Конечно, наиболее важным являлось сравнение отдаленных исходов после обычной перевязки геморроидальных узлов и радикальной геморроидэктомии с иссечением трех основных внутренних узлов (операция Миллигана — Моргана в наших модификациях). Проанализированы исходы лечения у 647 больных, оперированных по традиционной методике, и у 532 больных, оперированных по нашей модификации операции Миллигана — Моргана . Выше мы отмечали, что при анализе ближайших послеоперационных результатов число и характер осложнений после новой операции были хотя и ниже, чем после обычно перевязки узлов, но если сравнивать весь массив оперированных по старому и новому методам, то разница эта не так велика. Здесь следует учитывать, что огромный многолетний опыт клиники в выполнении традиционной операции при геморрое довел технику этого вмешательства до высокой степени совершенства, а ранние послеоперационные осложнения сводились к минимуму (если сравнивать их с таковыми в других, особенно общехирургических стационарах). В то же время в период освоения методики новой операции различные типичные для геморроидэктомии осложнения имели место почти так же часто, как и при перевязке узлов.

В последующие годы, когда техника новой модификации геморроидэктомии была освоена всеми хирургами клиники, число ранних и ближайших послеоперационных осложнений оказалось почти на половину меньше, чем после перевязки узлов. При сравнении же характера отдаленных осложнений (не рецидивов) после этих двух операций выяснилось, что они встречались примерно с одинаковой частотой - стриктура заднего прохода и недостаточность анального жома выявлены в 1, 2 %. В то же время после обычной геморроидэктомии отмечена, хотя и очень редко (0, 3 %), слабость сфинктера II степени, а после новой операции такое осложнение не встретилось ни разу. Что касается сравнения результатов первой и второй модификации геморроидэктомии, то ранние и ближайшие сравнительные исходы их обсуждены выше. Показано, что вторая модификация достоверно лучше в этом отношении. Анализ отдаленных осложнений также в пользу второй модификации геморроидэктомии: в сроки до 6 лет после операции периодические боли в области заднего прохода во время и после дефекации оставались у 13 % больных, оперированных с частичным ушиванием ран и только у 2, 9% больных, перенесших операцию с полным восстановлением слизистой оболочки заднепроходного канала. У 16 больных после первой модификации геморроидэктомии пришлось в отдаленные сроки удалять оставленные наружные геморроидальные узлы, в то время как после операции по второй методике таких осложнений не было. Недостаточность сфинктера заднего прохода I степени при сравнении этих двух групп больных выявлена у 4 пациентов первой группы и ни у одного больного во второй. Однако, как видно из самого анализа этих отдаленных осложнений, они ни по числу, ни по характеру не могут идти ни в какое сравнение с осложнениями после обычной перевязки геморроидальных узлов.

Здесь еще и еще раз можно засвидетельствовать, что сама новая техника геморроидэктомии с иссечением трех основных внутренних узлов и обязательным сохранением между ранами анального канала неповрежденных и достаточно широких участок (“мостиков”) слизистой оболочки прямой кишки является главной и основной мерой предупреждения одного из самых неприятных осложнений - возникновения рубцовой стриктуры заднепроходного канала. После операции по Миллигану — Моргану в любой модификации стриктур заднепроходного канала не было. Ни у одного больного также не отмечено утраты рефлекса на дефекацию, что изредка сопровождает простую перевязку узлов и весьма часто является осложнением операции по Уайтхеду. Наконец, ни одного рецидива геморроя после 237 операций, выполненных по методике иссечения трех узлов с полным восстановлением слизистой оболочки заднепроходного канала, не отмечено. Сейчас ясно, что обе модификации современной операции по поводу геморроя, основанные на патогенетически разумной и анатомически подтвержденной теории патогенеза этого заболевания, намного превосходят по своим ближайшим и отдаленным результатам традиционную методику простой перевязки геморроидальных узлов. С определенной степенью достоверности можно утверждать, что их отдаленные исходы будут аналогичны другим операциям, основанным на том же принципе, а именно на удалении трех основных внутренних узлов (трех подслизистых коллекторов кавернозных вен подслизистой основы заднепроходного канала). То же можно предполагать и в отношении отдаленных результатов операций в острой стадии геморроя.