Леонард Капуллер - Геморрой.Запоры

У больных второй, небольшой по численности группы, наблюдаются упорные, приводящие к анемии геморроидальные кровотечения без выпадения внутренних узлов. В этих случаях следует прибегнуть к склерозирующим инъекциям. Техника их выполнения подробно описана выше, здесь же мы хотим подчеркнуть важность отбора больных для инъекций и предупредить хирургов поликлиник от увлечения этим методом. Чтобы не дискредитировать его, следует проводить склеротерапию больным только этой группы. Если широко пропагандировать и внедрять склеротерапию при всех формах геморроя, то можно быстро разочароваться в ней. Например, при геморрое с выпадением внутренних геморроидальных узлов склеротерапия чревата осложнениями в виде олеом, болезненных инфильтратов в области дистальных верхушек узлов. Вправить такие уплотненные узлы становится почти невозможно, и у больных, у которых прекратились кровотечения, сохраняется выпадение узлов, беспокоящее их намного сильнее.

К третьей группе мы относим больных геморроем, которым не помогают ни консервативное комплексное лечение, ни склерозирующая терапия. Постоянное выпадение узлов, изнуряющие кровотечения, почти постоянные боли в области заднего прохода, в выраженных случаях недостаточность сфинктера заднего прохода I степени - все эти симптомы определяют показания к радикальной операции. Укажем только, что у больных пожилого возраста с серьезными сопутствующими заболеваниями радикальная геморроидэктомия небезопасна, и у них целесообразна перевязка отдельных выпадающих узлов резиновой шайбой с помощью специального лигатора. Эту операцию выполняют амбулаторно и эффективность ее не так уж мала: удаление выпадающего, невправляемого, постоянно кровоточащего болезненного геморроидального узла приносит больным значительное и длительное облегчение.

Наконец, четвертая группа - это больные острым геморроем. Известно, что у молодых больных, беременных женщин, при сильных физических напряжениях и др. геморрой вообще начинается с острого приступа. Определение степени тяжести острого геморроидального тромбоза, дифференциальная диагностика его с острым парапроктитом, криптитом и другими заболеваниями заднего прохода, сопровождающимися болевым синдромом, - трудное дело. Основные данные этого плана приведены выше. Если у больного первый приступ, т. е. раньше никаких признаков геморроя не было и заболевание возникло внезапно, как говорится, на фоне полного здоровья, то лечение проводят в основном амбулаторно и можно рассчитывать на успех. Выше мы привели схему лечения таких больных: покой (постельный режим), обезболивание дефекации свечами, холод на область заднего прохода в 1-е сутки, затем теплые сидячие ванны, щадящая диета с обязательным исключением острых и кислых блюд, пряностей, спиртного, на ночь компрессы с бальзамическим линиментом по А. В. Вишневскому (а не с бальзамом Шостаковского). Понятно, что это только схема. Возраст больного, его соматическое состояние, степень выраженности местных воспалительных изменений, лабораторные показатели - все это учитывают при назначении лечения. В общем, лечение острого геморроя (обострения хронического) на дому проводят в среднем в течение 10-12 дней, а затем трудоспособность, хотя и не полностью, восстанавливается при условии, если больной соблюдает все назначения (употребление свечей, мазей, соблюдение диеты, разжижение стула). У лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом и работающих постоянно стоя (парикмахеры) или сидя (операторы и программисты ЭВМ и др. ), лист нетрудоспособности рекомендуем продлевать еще на несколько дней; лучше дать возможность таким больным еще 2-3 дня интенсивно проводить домашнее лечение, чем иметь дело с частыми обострениями геморроя. Если же обострения повторяются, «светлые промежутки» с течением времени уменьшаются, а в «холодном» периоде у больных определяются выраженные внутренние геморроидальные узлы в типичных местах, то нужно рекомендовать радикальную операцию. Если же идти по пути наименьшего сопротивления и 2-3 раза в год лечить больного по поводу обострения геморроя, то такая тактика, по нашему убеждению, менее оправдана как с точки зрения радикализма излечения, так и с социально-экономических позиций.

На втором месте по частоте среди проктологических заболеваний, сходных по клиническому течению с острым геморроем, стоит трещина заднего прохода. В остром периоде жалобы больных с анальной трещиной и острым геморроем почти одинаковы, хотя болевой синдром при острой трещине более выражен: появление болей при трещине почти точно совпадает с актом дефекации и боли отмечаются в течение нескольких часов после него, а при остром геморрое они постоянны и связь с актом дефекации не так выражена. При обследовании больного с сильными болями в области заднего прохода осторожное раздвигание пальцами ягодиц (а не введение в заднепроходный канал аноскопа! ) позволяет обнаружить на задней (копчиковой) или, намного реже, на передней стенке заднепроходного канала продольную треугольную трещину, при которой почти всегда отмечается резкий спазм сфинктера. Амбулаторное лечение острой анальной трещины проводят по известным проктологам правилам. Острый геморрой почти всегда сочетается с криптитом - воспалением одной или нескольких заднепроходных пазух. В этих случаях проводят такое же лечение, как при обострении геморроя. Особо следует остановиться на клиническом течении геморроя у больных пожилого возраста, страдающих сердечно-сосудистыми расстройствами. У них все воспалительные процессы вообще протекают относительно торпидно, в том числе и при локализации их в области дистальной части прямой кишки. Например, при парапроктите у таких больных наблюдается вяло текущий, часто гнилостный процесс, трудно поддающийся лечению. При обострении хронического геморроя у больных этой группы ущемление узлов происходит редко, чаще наблюдается их изъязвление, сопутствующая слабость сфинктера заднего прохода, подтекание слизи из заднепроходного канала, анальный зуд с увлажнением и экскориациями на окружающей коже. Лечение этих больных необходимо проводить совместно с терапевтом и дерматологом, так как только местное лечение будет малоэффективно.

Таким образом, при всех формах и стадиях геморроя поликлиническое лечение может явиться не этапом, а самостоятельным вариантом терапии. Повторяем, более 70 % больных геморроем могут и должны пройти полный курс лечения в поликлинике. Амбулаторное долечивание больных, лечившихся консервативно в стационаре по поводу острого геморроя, в принципе такое же, как если бы его проводили в поликлинике с самого начала. Следует, прежде всего, учитывать профессию больного и в связи с этим решать вопрос о сроках его нетрудоспособности. Продлевая больничный лист до полного излечения шоферам, грузчикам, телефонисткам, парикмахерам и др. (в среднем, по нашему опыту, амбулаторное долечивание этих больных длится не меньше 2 недель), мы, в конечном счете, выигрываем, так как в этом случае можно надеяться на более длительную ремиссию. При этом, решая вопрос о сроках нетрудоспособности, не следует основываться на таком субъективном признаке, как боли. Боли после консервативного лечения тяжелых форм острого геморроя длятся намного дольше, чем наступает восстановление трудоспособности. Необходимо также учитывать возможность аггравации. Сами по себе боли в заднем проходе у больных хроническим геморроем - почти постоянный признак, бороться с ними следует с помощью различных мероприятий, которые описаны выше, но ждать полного исчезновения болей у больных, перенесших обострение геморроя, нецелесообразно. Наоборот, выписывание их на работу, не связанную с тяжелой физической нагрузкой или с длительным сидением, будет способствовать тому, что пациенты реабилитируются быстрее. Другая группа больных, долечивание которых осуществляют в поликлинике, - радикально оперированные по поводу геморроя. Если была произведена просто перевязка геморроидальных узлов, то необходимо предпринимать меры для предупреждения типичных осложнений такой операции - сужения либо, наоборот, недостаточности сфинктера заднего прохода. Если врач поликлиники диагностирует начинающуюся стриктуру заднего прохода, то следует, продолжая лечение свечами и регулирование стула, провести 10-12 сеансов бужирования сфинктера заднего прохода с помощью расширителей Гегара, начиная с использования инструмента толщиной с мизинец больного. Смазав расширитель жиром, его вводят в задний проход, и в течение 10-12 мин больной лежит в кабинете, а затем, обучив этой манипуляции самого больного, можно проводить такое лечение на дому, но в этом случае лучше, чтобы больной бужировал задний проход пальцем, надев на руку резиновую перчатку. При наличии недостаточности сфинктера заднего прохода I степени (недержание газов) следует ограничить употребление определенных пищевых продуктов (гороха, фасоли, черного хлеба) и провести, если возможно, биофидбек-терапию (см. ниже, во второй части книги) и назначить специальную лечебную гимнастику сфинктера (также см. ниже). При этом важно рекомендовать общеукрепляющее лечение и занятия физкультурой - прохладный душ, плавание в бассейне, прогулки перед сном. После простой перевязки геморроидальных узлов часто остаются ректальные кровотечения во время или после дефекации. Следует в этом случае объяснить больному, что это не рецидив болезни, а временное состояние.