Леонард Капуллер - Геморрой.Запоры

Выше, заканчивая описание симптомокомплекса хронического геморроя, т. е. наиболее частого варианта заболевания, мы неоднократно говорили о роли в этиологии и в степени тяжести геморроя хронических запоров, являющихся и самым частым сочетанием, и сопутствующим геморрою состоянием. Неоднократно указывалось, и мы в свою очередь также подчеркиваем невозможность подчас определить первичность геморроя и вторичность запоров и наоборот. Создается настоящий порочный круг. Но все же геморрой без запоров хотя и весьма редок, но встречается, в то время как лица, страдающие хроническими запорами почти все без исключения отмечают кровотечения при дефекации, боли, зуд в области заднего прохода и, при длительном анамнезе, выпадение геморроидальных узлов.

Если геморрой в определенном числе случаев может проявляться довольно рано, у молодых людей (обычно с наследственным семейным анамнезом), то запоры чаще всего развиваются позже, в связи с хроническим нарушением ритма питания и необходимого состава диеты. Мы не говорим здесь о врожденной склонности к запорам у больных с болезнью Гиршпрунга или у взрослых с различными формами мегаколон. Кстати, у этих больных геморрой отмечен не чаще, чем у здоровых в этом отношении лиц. Все это, казалось бы, дает основание считать геморрой заболеванием первичным, обусловленным гиперплазией эмбрионально заложенных групп кавернозных вен прямой кишки. Так оно и есть, но присоединяющиеся (или, реже, изначально существовавшие) запоры во многом усугубляют развитие геморроя, ускоряют возникновение его клинических проявлений, т. е. практически жалобы, характерные для геморроя, появляются у больных, как правило, после периода затрудненного стула, причем одна из главных жалоб - сами запоры. Таким образом, борьба с запорами на любом этапе проявления геморроя и даже до всяких его проявлений у лиц с выявленными при профилактических осмотрах признаками геморроя (бессимптомная стадия) есть важнейшая консервативная мера профилактики и лечения этого заболевания. К сожалению, врачи, особенно хирурги, к которым в конце концов попадает больной геморроем, не обращают должного внимания на терапию запоров у данного контингента, что во многом сводит на нет усилия консервативной терапии и влияет отрицательно на исходы операций по поводу геморроя. При всех описанных выше многочисленных средствах, предложенных и предлагающихся для лечения геморроя, в том числе и при применении склерозирующих инъекций и оперативных вмешательств, рецидив болезни весьма вероятен, если у больного останутся или возникнут запоры. Так что лечить запоры у больных геморроем необходимо независимо от их первопричины. Конечно, при наличии таких заболеваний, как врожденная долихосигма, долихоколон, мегаколон или болезнь Гиршпрунга, при различных аномалиях развития толстой кишки или заднего прохода, при стриктурах заднепроходного канала и др. усилия должны быть направлены на терапию основного страдания, но если механических причин запоров при исследовании толстой кишки не выявляется, то необходимо именно их и лечить. Лечить это состояние, бороться с этим симптомом, хоть это, может быть, противоречит принципам аллопатии. Недаром многие больные запорами предпочитают лечиться у гомеопатов, фитотерапевтов, а то и у знахарей. Особенно актуальна эта проблема для геронтологов и гериатров, хотя специальных работ по изучению и лечению запоров у больных старческого возраста нам в современной литературе найти не удалось. К примеру, в программе IV международной научно-практической конференции “Пожилой больной. Качество жизни” (Москва, 1999) не было ни одного сообщения по этой проблеме. В то же время хорошо всем известно, что плохое качество жизни пожилых и стариков определяется в том числе частыми упорными запорами.

В последнее время, причем не без основания, запоры возводятся в ранг самостоятельного заболевания, хотя они чаще всего являются симптомом, скажем, гастрита, холецистита, спастического или атонического колита и др. С другой стороны, это сложный полипатогенетический синдром, даже дефиниция которого представляется отнюдь нелегкой. В уже неоднократно упоминавшейся выше книге “Колопроктология и тазовое дно" (1988) запору посвящена отдельная глава и правильно указывается на разнобой в его определении. В этом отношении очень интересны определения запора, которые давали этому синдрому медики прошлых веков. В обзоре Е. В. Хаммада (1999) приводятся термины, которыми определял запор Ибн Сина Приходится еще и еще раз удивляться емкости и правильности выражений великого эскулапа: “задержание того, что должно быть извергнуто”, “слабость изгоняющей и мощность удерживающей силы”, “узость проходов и закупорка их”, “плотность и вязкость вещества”, “утрата ощущения необходимости изгнать, ибо опорожнению способствует и сила воли". Если доверять переводу с фарси и излагать приведенные выражения современным медицинским языком, то можно получить полное представление о патогенезе запоров, о чем ниже будет говориться подробнее. Действительно, задержка продвижения содержимого толстой кишки в определенных сегментах, слабость мышц стенок самой кишки и мощное сопротивление спазмированного заднепроходного сфинктера, органические или функциональные сужения просвета ободочной кишки, уплотненные каловые комки, утрата волевого позыва на дефекацию -все эти звенья патогенеза запоров, изложенные Авиценной, и сейчас представляются наиболее важными. В работах 80-х годов многие авторы почему-то принимали за самое правильное определение запора обозначение Drossman (1982), считавшего, что это состояние, при котором дефекация проходит с натуживанием и эти потуги занимают 25% ее времени, или если самостоятельный стул происходит реже двух раз в неделю. Во-первых, насколько нам известно, никто специального хронометража времени потуг при дефекации у добровольцев или у больных запорами не проводил, а во-вторых, сама сила натуживаний - понятие нечеткое, ибо какое-то усилие для выделения первых порций кала прикладывает почти каждый человек. Странно, что некоторыми опытными проктологами до сих пор (К. Н. Саламов, С. И. Ачкасов, 1998) определение Drossman считается наиболее адекватным. Другое определение (Painter, 1980) также весьма субъективно: под запором понимается состояние, когда при дефекации приходится тужиться и когда нет мягкого стула минимум 1 раз в сутки. Это определение не выдерживает элементарной критики. Интересно проследить, как определяют запор в англоязычных учебниках для врачей и студентов (Хирургия, 1997; Клиническая хирургия, 1998). Отметим, прежде всего, что запору посвящены целые разделы именно в хирургических учебниках, и это правильно, ибо упорный колостаз или проктостаз очень часто имеют причинами хирургические заболевания и лечить их приходится хирургам. В первой книге запор определяется как затруднение опорожнения толстой кишки в течение 32 и более часов, т. е. выделение кала меньше 3 раз в неделю (в норме пища, принятая на протяжении 8 часов после последней дефекации эвакуируется в течение 24 часов). Во втором учебнике также говорится, что запор это выделение кала реже трех раз в неделю, но добавлено еще два совершенно несуразных, на наш взгляд, определения, а именно: минимум каждая четвертая дефекация затруднена и минимум при каждой четвертой дефекации каловые массы твердые. Это опять же во многом субъективные суждения - что значит “затруднена” и что такое “твердые” каловые массы?