Леонард Капуллер - Геморрой.Запоры

Более 2/3 всех больных геморроем могут начать и закончить лечение у проктолога поликлиники. Учитывая к тому же, что начальные формы многих опухолевых поражений прямой кишки сходны по клиническим проявлениям с геморроем, дифференциальная диагностика этих заболеваний в поликлинике является важным фактором ранней диагностики рака прямой кишки. Если учесть также, что частота опухолей толстой (прямой и ободочной) кишки в последние годы во всем мире возрастает как в абсолютных цифрах, так и в сравнительных показателях (по отношению ко всем опухолям пищеварительного тракта) и что в большинстве случаев рак прямой кишки возникает вследствие злокачественной трансформации полипов (аденом), то становится понятной важная роль, которая отводится проктологам поликлиники в своевременной диагностике и лечении геморроя и сходных с ним заболеваний. Мы адресуемся не только к проктологам, но и к хирургам поликлиник, поскольку именно они чаще всего впервые сталкиваются с больными геморроем. Известно (Милитарев Ю. М. и др., 1983], что к хирургам поликлиник обращаются впервые почти 32% всех проктологических больных, среди которых больные геморроем составляют почти половину. Выше мы уже отмечали, что обращаемость по поводу геморроя значительно меньше, чем действительная «нуждаемость». Главные причины здесь старые - ложная стыдливость, широкое распространение домашних, народных средств лечения, доброкачественность заболевания, привыкание к «своему геморрою». Различные народные средства, часто весьма эффективные, приводят иногда к ликвидации геморроидальных кровотечений. Однако при этом существует опасность задержки диагностики опухоли, при которой в ряде случаев кровотечение симулирует геморрой. Выше уже неоднократно указывалось что, опухоли прямой кишки и геморрой часто сочетаются, особенно у больных старших возрастных групп. Получающие в настоящее время широкое распространение методы массового обследования населения (скрининг) на выявление скрытой крови в кале с помощью специальных тестов (гемоккульттест, фекатест и др. ) больше подходят для ранней диагностики опухолей, прежде всего бессимптомных полипов толстой кишки, Геморрой же часто с самого начала проявляется визуально определяемыми геморрагиями, хотя они, повторяем, могут быть обусловлены не только геморроем. Диагностические ошибки чаще всего допускаются в тех случаях, когда у больного, кроме клинически выраженного геморроя, имеется опухоль прямой кишки, не выявленная врачом. Определив пальцем геморроидальные узлы в типичных местах и увидев на перчатке кровянистые выделения, хирург не должен успокаиваться и устанавливать окончательный диагноз «геморрой». Больному необходимо произвести ректороманоскопию, а при отсутствии патологических изменений в пределах достижимости жесткого ректоскопа - колоноскопию. Это тем более необходимо, если при наличии характерных жалоб на патологические выделения из заднего прохода врач не обнаруживает геморроя.

При первом обращении к хирургу больные геморроем чаще всего жалуются на почти регулярные, связанные, как правило, с дефекацией, небольшие ректальные кровотечения: в конце акта дефекации появляются капли или брызги алой крови, окрашивающие стенки унитаза. Обычно эти кровотечения наблюдаются при запорах, а затем быстро и самостоятельно проходят. Изредка, в основном у молодых больных с коротким анамнезом, первично возникают обильные кровотечения, приводящие к анемии, иногда даже к обмороку. Первая помощь при геморроидальном кровотечении -покой (домашний режим), холодные примочки (необязательно свинцовые), кровоостанавливающие свечи. Свечу, смазанную каким-либо жиром, вводят неглубоко в заднепроходный канал и в течение 1-2 мин удерживают ее снаружи марлевым шариком, не давая свече вывалиться наружу и в то же время не проталкивая ее в ампулу прямой кишки. Поскольку кровотечение обычно возникает у больных дома, вызванный хирург уже не наблюдает самой геморрагии. Исследовав прямую кишку пальцем, необходимо направить больного на ректороманоскопию, при которой сразу можно получить ответы на самые важные вопросы: имеются ли типичные внутренние геморроидальные узлы, язвы, полипы, каково состояние слизистой оболочки прямой кишки и др. Никаких инструментальных исследований прямой кишки нельзя предпринимать без предварительного исследования ее пальцем. Опытный специалист при пальцевом исследовании может выявить патологию прямой кишки и опухоли этой локализации почти у 80 % больных. Кроме того, при этом определяют состояние сфинктера заднего прохода (спазм или недостаточность), наличие его стриктуры (если больной ранее был оперирован на заднем проходе) и др. Все эти данные позволяют установить показания к дальнейшему обследованию и определить его объем. При наличии операционного стола с опускающимися под прямым углом головным и ножным концами очень удобно придать больному положение на животе с опущенными под углом ногами (инвертное положение). При этом больному легче перенести, а врачу выполнить полноценное исследование жестким ректороманоскопом. Жесткая ректороманоскопия в опытных руках - манипуляция неприятная для больного, но безболезненная. Если при методически правильно проводимой ректороманоскопии жестким аппаратом (под контролем глаза медленно продвигают хорошо смазанный жиром тубус и все время вводят воздух) больной чувствует боль, то следует немедленно прекратить манипуляцию во избежание ятрогенной травмы. Боль при ректороманоскопии есть симптом, свидетельствующий о возможном сдавлении кишки извне (увеличенная матка, опухоль в малом тазе, резкий изгиб в области ректосигмовидного отдела вследствие воспалительных процессов и др. ), о сужении ее просвета (дивертикулез? ), ригидности стенок кишки и др. В таких случаях показаны колоноскопия, а при ее неудаче или невозможности ирригоскопия с двойным контрастированием, консультация гинеколога и др.

Установив, что жалобы больного обусловлены только геморроем, нужно решить, к какой условной группе относится данный больной. Таких групп, по нашему мнению, четыре. К первой относятся большинство больных. У них симптомокомплекс хронического геморроя, описанный выше, проявляется и полностью развертывается только при запоре (поносе), нарушениях привычной диеты (алкоголь), слишком сильной физической нагрузке, а у женщин - при беременности и в родах. У этих больных необходимо стараться устранить эти факторы или хотя бы уменьшить их влияние. Таких больных не следует сразу направлять на операцию, даже если у них выпадают узлы. Сначала нужно применить весь комплекс мер по борьбе с выявленными отягощающими факторами, особенно по профилактике запоров. Комплексное лечение функционального копростаза, т. е. специальная щадящая диета с включением пищевых волокон (пшеничные отруби и др. ), лечебная физкультура, меры профилактики геморроя у беременных, свечи, мази, тщательный и нетравматичный туалет после дефекации - все эти меры способствуют если не излечению, то, во всяком случае, значительному улучшению состояния больных. Это наиболее актуально для больных старших возрастных групп, тем более, страдающих гипертонической болезнью. Борьба с натуживанием при дефекации, некоторая демпфирующая роль ректальных кровотечений приносят этим больным не только сиюминутное облегчение; эти меры, проводимые терпеливо и упорно, патогенетически целесообразны.