Леонард Капуллер - Геморрой.Запоры

Начнем с обзора современных данных о пищевой клетчатке. В 1986 г. такой обзор уже был нами (В. Р. ) опубликован, так что здесь, не повторяясь, приводим только самые последние данные.

Пищевая клетчатка (пищевые волокна, грубоволокнистая клетчатка) это часть растений, в основном, злаковых, потребляемая нами в пищу и составляющая наряду с жирами, белками, углеводами, витаминами необходимый питательный баланс. Пищевые волокна не перевариваются в пищеварительном тракте, а утилизируются микрофлорой кишечника. Основная функция клетчатки - адсорбция воды, но параллельно она играет важную роль в других процессах - снижает уровень холестерина в крови путем связывания кишечных желчных кислот, имеющих, как известно, определенную канцерогенную активность. Адсорбция воды в кишечнике увеличивает объем каловых масс и снижает риск запоров, что и привлекает внимание многих исследователей к этим пищевым ингредиентам. Вообще, работами последних лет наглядно показано, что развитие и даже поведение отдельных популяционных групп во многом зависит от традиционного питания и что, изменяя эти традиции и экспериментально подбирая элементную диету, можно направленно воздействовать на запросы и даже на функции организма, вплоть до усиления или подавления, например, половой потенции и т. п.

По своему химическому составу пищевая клетчатка это неусваиваемая целлюлоза. По содержанию ее в продуктах на первом месте пищевые отруби (53-55% волокон), затем овощи (20-24%) и ржаной хлеб. Рафинированные продукты - белая мука, сахар и др. - пищевой клетчатки не содержат. Достоверно доказано (классические работы Burkitt, множество других исследований), что в регионах, где потребление клетчатки снижено, риск поражений толстой кишки и, прежде всего запоров, выше. У некоторых групп африканцев — аборигенов, почти не употребляющих в пищу мясо и молоко, стул обычно полужидкий; у них на порядок меньше частота полипов и рака толстой кишки, чем у жителей развитых стран, употребляющих рафинированные продукты. Если специально разбирать роль запоров в генезе рака толстой кишки, о чем в предыдущие годы была развернута активная дискуссия, то и сейчас многие проблемы такой возможной связи, не сходят с повестки дня, В частности, известно, что в некоторых странах и регионах частота рака толстой кишки резко колеблется, причем разница может быть 20 — кратной, и эта разница прямо коррелирует с особенностями пищевого рациона в этих регионах. Ни в коем случае не отрицая роли предраковых поражений толстой кишки (аденомы) и возможного содержания в пище таких признанных канцерогенов как нитриты и нитраты, заметим, что “западный” тип питания с превалирующим употреблением рафинированных продуктов характерен для населения более развитых стран, в которых рак толстой кишки и - отметим специально - запоры достоверно более часты. При высоких доходах употребление в пищу больших количеств животных белков, жиров и относительно малого количества углеводов ведет к увеличению времени кишечного транзита и к снижению концентрации бактериальных метаболитов толстой кишки. Это, в свою очередь, может приводить к неполному разложению желчных кислот, увеличению экскреции холестерина и снижению уровня его микробной деградации. При таком типе питания основные метаболические процессы идут не в толстой, а в тонкой кишке и, стало быть, в толстую кишку попадает содержимое, намного более насыщенное бактериальной, возможно канцерогенной, флорой, что наглядно прослеживается при анализе фекалий людей из разных по типу питания популяционных групп. Все это дает теоретические основания для выдвижения или хотя бы обсуждения возможной связи нарушений, т. е. замедлений транзита по толстой кишке и предраковых поражений и рака толстой кишки.

Дефицит пищевых волокон играет основную роль в развитии синдрома раздраженного кишечника (Б. В. Киркин с соавт., 1986), дивертикулита толстой кишки, солитарных язв прямой кишки, неспецифического язвенного колита, болезни Крона, ожирения и, вероятно, желчно — каменной болезни. Увеличивая массу кала, пищевые волокна, как сказано выше, снижают риск запоров. При этом обязательное условие - увеличенное потребление воды (1, 5-2 литра в сутки), без чего пищевая целлюлоза (пектин, другие синтезированные ее препараты) перестает выполнять адсорбирующую функцию. Показано (Дж. Леннард-Джонс, 1988), что 20 г отрубей увеличивают массу кала на 127%, тогда как такое же количество клетчатки из капусты - только на 69%, из моркови на 59% и из яблок на 40%, что связано с разным содержанием в этих продуктах пентозосодержащих полисахаридов. Автор еще раз подчеркивает необходимость употребления параллельно с пищевыми волокнами больших количеств воды. Средний полный период кишечного транзита при приеме 20 г концентрированных отрубей ускоряется вдвое и также вдвое увеличивается средняя масса кала. Так что отруби - важный диетический компонент комплексного лечения запоров.

Теперь о сдерживании позыва на дефекацию. Если у взрослых, психически здоровых людей это случается редко и не превращается в привычку, то у детей дело обстоит иначе. Известны факты, когда в детских садах детей высаживают на горшки в определенное, удобное для воспитателей время, и поднимают их с горшков через опять же определенное время, не учитывая индивидуальный ритм эвакуаторной функции прямой кишки. Дети с замедленным транзитом каловых масс по толстой кишке (см. ниже) не успевают освободиться от содержимого прямой кишки и сдерживают дефекацию. Постепенно такой патологический рефлекс закрепляется и у ребенка развивается функциональный запор, бороться с которым приходится впоследствии годами. Об этом пишут и специалисты по детской колопроктологии (А. И. Ленюшкин, 1990), которые утверждают, что нельзя рассчитывать на эффект лечения запоров у детей, если у ребенка не выработается привычка освобождать кишечник в определенное время, лучше по утрам. Для этого рекомендуется, чтобы ребенок утром натощак выпил холодной воды или фруктового сока, что возбуждает желудочно-кишечный рефлекс и активизирует перистальтику толстой кишки. Через 20-30 минут после завтрака следует пытаться вызвать у ребенка дефекацию. Вообще литература по запорам у детей очень обширна; у них этот синдром связан со многими причинами, в том числе, например, с непереносимостью коровьего молока - основного до сих пор компонента детского питания во многих странах и регионах. G. lakomo с соавт. (1998) предприняли двойное слепое исследование влияния коровьего или соевого молока у 65 детей в возрасте от 11 до 72 месяцев, страдавших хроническими запорами (одна дефекация в сроки от 3 до 15 (! ) дней) и длительно безуспешно принимавших различные слабительные. У 49 детей вследствие запоров возникла трещина заднего прохода, резко отягощавшая состояние больных. Дети получали коровье или соевое молоко в течение 2 недель, и если появлялись запоры, им меняли молоко. Оценку проводили по появлению 8 или более дефекаций за период лечения. У 44 детей (68%), получавших соевое молоко, лечение оказалось эффективным, в то время как в группе детей с коровьим молоком запоры не прекратились ни в одном случае. Кроме того, у детей с запорами, получавших только коровье молоко, достоверно чаще отмечены риниты, дерматиты и бронхоспазмы, более выраженное воспаление ректальной слизистой (подтвержденное биопсией) и признаки гиперчувствительности (специфические антитела к иммуноглобулину Е коровьего молока). Из других, перечисленных выше, возможных причин запоров, конечно, очень важно исключить органическую обструкцию толстой кишки опухолью. Литература по раку толстой кишки растет во всем мире как снежный ком, ибо рак этой локализации выходит в развитых странах не первые места после рака молочной железы у женщин и рака легких у мужчин. Опухоль толстой кишки, особенно ее проксимальных отделов, растет сравнительно медленно и долго не проявляется никакими симптомами, тем более, кишечной непроходимостью. Такие пациенты очень долгое время остаются " практически здоровыми" и не обращаются к врачу. Наиболее показателен в этом плане доклад R. Angos с соавт. на 10 Всемирном Конгрессе по гастроэнтерологии (1994). Авторы провели колоноскопию у 1337 бессимптомных лиц (1095 мужчин и 242 женщины в возрасте 40 лет и старше). Критерием для обследования был только возраст; никаких жалоб, никаких расстройств стула, никаких ректальных патологических выделений, никаких указаний в анамнезе на болезни толстой кишки у родственников и других отягощающих факторов не было. Опухоли толстой кишки найдены у 473 (35, 4%) обследованных, в том числе чаще всего, естественно, это были полипы (346 чел), в том числе синхронные у 156 обследованных. Авторы названного доклада удалили через эндоскопы 926 полипов и в 7 обнаружен инвазивный рак, а в 759 - аденомы с разной степенью дисплазии эпителия, относящиеся, как известно, к истинному предраку. С возрастом частота таких бессимптомных полипов почти удваивается. По мнению авторов доклада, только тотальная колоноскопия должна стать массовым скрининговым тестом на выявление рака толстой кишки у лиц старше 50 лет, а не ректоскопия жестким аппаратом и не сигмоидоскопия, а уж тем более не ирригоскопия. Мы полностью с этим согласны, хотя отдаем себе отчет о невозможности практического проведения такого скрининга в масштабах России.