Леонард Капуллер - Геморрой.Запоры

Единственным объективным признаком, подозрительным на опухоль толстой кишки, остается анализ на скрытую кровь в кале и исследование уровня раково-эмбрионального антигена. Однако то и другое не всегда возможно в условиях массового скрининга, так что остается надежда на тщательный опрос с обращением особенного внимания на изменение ритма дефекации и консистенции стула: нарушение привычного ритма дефекации, смена запоров и поносов, похудание, изменение аппетита (не говоря уже о макроскопическом наличии крови в кале) - эти признаки должны насторожить врача и направить больного на колоноскопию. Даже при наличии явных геморроидальных узлов и при отсутствии патологических изменений при ректороманоскопии. Мы часто повторяем эти азбучные истины, но проблема очень важна и в конце концов “Карфаген должен быть разрушен".

Остальные этиологические факторы запоров, указанные выше, мы не будем комментировать подробно, это прерогатива соответствующих специалистов. Остановимся на классификации запоров, которая, так же как их этиология, продолжает активно обсуждаться, и единого взгляда пока не видно.

Классификация запоров наиболее подробно представлена в книге “Колопроктология и тазовое дно”, неоднократно упоминавшейся нами выше. Авторы различают минимум 5 групп:

1) Запоры без аномалий заднего прохода, прямой и ободочной кишки и без психических расстройств. Сюда относятся больные с неправильной диетой и образом жизни, запоры у беременных, у людей пожилого и старческого возраста, идиопатические запоры с медленным кишечным транзитом, а также пресловутый и до сих не расшифрованный синдром раздраженного кишечника;

2) Запоры с нарушениями структур заднего прохода и толстой (прямой и ободочной) кишки. В эту группу включают больных анальной невралгией (в основном, после неудачных операций на заднем проходе или после травм), стенозы ануса различной этиологии, стриктуры толстой кишки, аганглиоз (болезнь Гиршпрунга, болезнь Чагаса), псевдообструкция толстой кишки (синдром Огильви), идиопатический мегаколон и мегаректум.

3) Вторичные запоры, вызванные внекишечными аномалиями и заболеваниями. К этой группе относят эндокринные поражения (гипотиреоз), неврологические расстройства (повреждения спинного мозга, крестца, боли при напряжении из-за сдавления ветвей седалищного нерва), системный склероз и другие заболевания соединительной ткани;

4) Психологические причины запоров. Это депрессия, нейрогенная анорексия

5) Запоры, связанные с побочным действием лекарств.

Приведенная классификация включает все известные группы причин, так или иначе приводящих к упорным запорам. Другие группировки кажутся нам менее полноценными. Так, в переводном учебнике Хирургия (1997) приводится только 2 группы - запоры симптоматические (органические и вторичные) и "самостоятельные” (т. е. идиопатические), а в другом также переводном учебнике “Клиническая хирургия” (1998) запоры делят на 3 группы: ослабленная перистальтика (атония кишки, ведущая к колостазу); дисфункция тазового дна и сфинктера заднего прохода; синдром раздраженной кишки (при нормальном пассаже кала). Последний диагноз предлагается ставить методом исключения. Одной из причин хронических запоров является необычно большая длина толстой кишки, причем, как правильно указывают некоторые современные авторы (С. И. Ачкасов с соавт., 1998), эта аномалия может быть и врожденной, и приобретенной. При этом развиваются запоры, которые могут быть обусловлены замедленным транзитом содержимого толстой кишки (кологенные) или нарушением эвакуаторной функции прямой кишки и мышц тазового дна (проктогенные запоры); существует, понятно, и смешанный тип.

Из вышеизложенного следует, что в большом числе случаев запоры связаны с нарушением транзита по толстой кишке. Что же имеется в виду? Обратимся снова к исследованиям Дж. Леннарда-Джонса, проведенным в 80-х годах. Изучение времени (транзита) прохождения пищи по желудку и тонкой кишке сначала проводили с помощью радиотелеметрических капсул и пилюль, а также путем наблюдения за продвижением фармпрепаратов с различными изотопами, но затем пришли к выводу, что есть более простой и практически доступный тест: определение концентрации выдыхаемого водорода, показывающий время нахождения пищи в правых отделах ободочной кишки. Этот тест дал возможность выяснить, что у здоровых людей транзит пищи по тонкой кишке длится, в среднем, 4, 2 часа, а при запорах - 5, 4 часа, причем это время составляет не больше 10% от всей продолжительности кишечного транзита. В подвздошной кишке содержимое жидкое или полутвердое, составленное из воды, электролитов и неадсорбированных пищевых остатков. Это содержимое, аналогичное составу содержимого правых отделов ободочной кишки, есть субстрат для бактериальной флоры. Здесь переваривается целлюлоза и другие неадсорбируемые углеводы некоторых частей растений, употребляемых в пищу (пищевая клетчатка), и образуются жирные кислоты.

Движения кишки (перистальтика) осуществляются гладкими мышцами ее стенки и делятся на пропульсивные (ретропульсивные) и непропульсивные (сегментарные), что исследовалось в прежние годы пассажем бария или изотопами, но, учитывая небезопасность таких длительных наблюдений, внедрены и широко используются различные контрастные маркеры, место нахождения которых в разные периоды обследования определяют наружным топографическим изотопным анализом, риск которого несравненно меньше. Маркер может либо долго оставаться в каждом сегменте толстой кишки, либо задерживаться в прямой кишке (например, у стариков, или при болезни Гиршпрунга у молодых больных). Ретроградное движение маркера (и содержимого кишки, естественно) имеет место только при запорах. Тотальное время продвижения содержимого по толстой кишке в норме составляет 8 часов от времени полного транзита. Задержка более 20% маркеров в толстой кишке на протяжении 5 дней есть верхняя граница нормы, хотя по другим данным (M. Picirillo et al., 1995) в таких случаях ставят диагноз “инертной толстой кишки”. Очень важно отметить, что при запорах может определяться как замедленный, так и нормальный транзит. Отсюда и классификация - медленно — транзитные и другие запоры, что важно для разработки схем лечения. A. Koich et al. (1997) у 190 больных с хроническими запорами (85% женщин) исследовали время транзита по толстой кишке с радиоактивными маркерами и функцию ректоанальной эвакуации путем проктоскопии, аноректальной манометрии и дефекографии. По этим тестам больных разделили на 4 группы - нарушенная дефекация (59% больных), медленный гастроинтестинальный транзит (27%), нарушения дефекации и транзита(6%), а также запоры без этих патологических находок (8% обследованных). Во всех группах были зафиксированы сильные длительные потуги во время дефекации, при медленном транзите редкие дефекации и вздутие живота, чувство неполного опорожнения у 82%, но наиболее объективными признаками были чувство закупорки прямой кишки, при котором больные применяли ручное пособие для облегчения дефекации. Авторы пришли к выводу, что такая градация не очень ценна для дифференциальной диагностики запоров и что лучше всего основываться на таком симптоме как “необходимость натуживаться” (94% больных). Авторы сделали правильные выводы, но их последнее утверждение вряд ли облегчает разработку специального лечения для больных, которым необходимо натуживаться; этот признак, действительно, всегда превалирует почти при всех формах запоров.