Леонард Капуллер - Геморрой.Запоры

Вернемся к тесту на обструкцию выходного отверстия толстой кишки. Здесь речь уже идет о нарушениях функции прямой кишки и заднепроходного сфинктера, т. е. о механизмах дефекации. Процесс этот, как известно, сложен и не изучен до конца. Основные данные, проверенные экспериментально и широко опубликованные, можно вкратце представить следующим образом. Кал, попадая в прямую кишку, стимулирует нервные рецепторы, которые “включают” начало акта, но какова при этом роль сокращений ободочной или прямой кишки - не известно. Все играет роль - снижение чувствительности прямой кишки на растяжение, уменьшение способности гладких поперечно — полосатых мышц к релаксации, слабость структур тазового дна, невозможность необходимого повышения внутри — брюшного давления при неадекватной позе и др. Экспериментальные модели, воспроизводящие (стимулирующие) акт дефекации - баллонная (сопротивление введению баллона), рентгенологические наблюдения, отсутствие релаксации как поведенческий рефлекс и другие - не могут полностью воспроизвести этот сложнейший акт. Здесь играют роль индивидуальность субъекта исследования, психофизические факторы (задержка акта дефекации), каловые завалы у стариков и у психических больных. Изучение акта дефекации продолжается. Так, J. Pfeifer с соавт. (1998) у 40 неотобранных больных с хроническими запорами при электромиографии выявили отсутствие релаксации или парадоксальные сокращения пуборектальной мышцы и наружного сфинктера при стимулировании дефекации губчатым или игольчатым электродами под контролем кинодефекографии, Они показали, что губчатый электрод для таких исследований менее опасен и не менее информативен чем игольчатый. Правда, больному запорами от этого легче не стало. A. Halverson, B. Orkin (1998) пишут, что при тяжелых запорах обязательны анальная манометрия, определение времени транзита по толстой кишке, времени удерживания баллона в прямой кишке, дефекография, определение латентности срамного нерва и электромиография. Проведя весь этот сложный комплекс исследований у 104 из 139 больных с упорными идиопатическими запорами, авторы получили в 44% полную информацию о патогенезе запора, причем анамнез и физикальная симптоматика не коррелировали с результатами специальных исследований. Как видим, пока научные исследования и практическая помощь больным запорами - вещи разного порядка.

Наконец, о связи запоров и дисбактериозом кишечника. Этот диагноз и даже сам этот термин есть предмет долголетних и пока не очень практически адекватных обсуждений гастроэнтерологов, проктологов, микробиологов, о чем свидетельствует хотя бы дискуссия в Российском журнале гастроэнтерологии, гепатологии и проктологии (№3 за 1999 г). Прав А. Шептулин, который пишет, что этот диагноз стал дежурным для многих врачей, выставляющих его на первое место и даже расценивающих дисбактериоз как пусковой механизм поражения других органов и систем. Назначаемое стандартное лечение антибиотиками приводит вместо излечения к еще большему усугублению кишечных расстройств. Автор прав в том, что наши представления об этом синдроме нуждаются в серьезной коррекции, что нарушения состава кишечной флоры не первичны, а обусловлены вполне конкретными причинами, к выявлению и устранению которых нужно стремиться при назначении лечения. Что касается связи между дисбактериозом и запорами, то В. Г. Румянцев в этом же журнале придает большое значение нормализации моторики и консистенции фекалий. Дисбактериоз, по мнению автора, имеет клиническое значение не при запорах, а при диарее и потому надо уменьшать скорость продвижения содержимого по толстой кишке, назначая имодиум, энтеральное питание, гидрофильные коллоиды на фоне оральной регидратации. С этим нельзя полностью согласиться; часто у больных запорами выявляются явные патологические сдвиги в кишечной микрофлоре со снижением содержания бифидо- и лактобактерий, и таким больным не очень, но все же помогают соответствующие бактериальные препараты при длительном их применении.

В общем, как видим, проблема запоров, особенно в практическом плане, от разрешения очень далека. Постоянные исследования проводятся в разных странах и периодически публикуемые их результаты во многом аналогичны.

В опубликованном в 1998 г на русском языке шестом издании американской Энциклопедии клинического обследования больного схематически суммированы наиболее частые причины, механизмы развития, сопутствующие симптомы запоров и способствующие им обстоятельства. При всей условности этой схемы она дает четкое представление об этом синдроме.

Приводим эту схему. В ней выделены 8 наиболее частых причин хронических запоров, и к каждому пункту даются необходимые краткие пояснения.

ОБРАЗ ЖИЗНИ И ПРИВЫЧКИ

а) Неподходящее время или условия для дефекации

Механизмы: Игнорирование ощущения полноты прямой кишки, угнетающее рефлекс дефекации (Сопутствующие симптомы и способствующие обстоятельства: постельный режим, перегруженный рабочий день, незнакомая обстановка) б) Необоснованное ожидание стула

Ожидание более «регулярного» или более частого стула чем тот, который являлся для больного нормальным (частое применение рекламируемых слабительных средств)

в) Диета, бедная растительными волокнами

Уменьшение количества каловых масс (истощение организма, прием препаратов, способствующих запору)

2. СИНДРОМ «РАЗДРАЖЕННОЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ»

Частое нарушение двигательной функции кишечника (скудный, жесткий стул, часто со слизью, чередующийся с поносами. Схваткообразные боли в животе. Стресс может углубить нарушение функции кишечника)

3. МЕХАНИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

а) Рак прямой или сигмовидной кишки

Прогрессирующее сужение просвета кишки (Изменение ритма и регулярности стула, поносы, боли в животе, кровотечение. При раке прямой кишки тенезмы, карандашеподобное изменение калового столбика)

б) Копростаз

Неподвижные скопления затвердевших каловых масс в прямой, реже в толстой кишке (Ощущение переполнения в прямой кишке, боли в животе, понос (жидкие фекальные массы обтекают «каловую пробку»)

в) Другие обтурирующие заболевания - дивертикулит, заворот кишок, инвагинация, ущемление грыжи

Сужение или полное закрытие просвета кишки (Коликообразные боли в животе, вздутие живота, стул в виде «малинового желе» при инвагинации из-за наличия крови и слизи)

4. ЗАБОЛЕВАНИЯ АНАЛЬНОГО КАНАЛА, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ БОЛЬЮ

Боль может вызвать спазм наружного сфинктера и подавить рефлекс дефекации (Анальные трещины, тромбоз геморроидальных узлов, парапроктит)