Леонард Капуллер - Геморрой.Запоры

Прежде всего, речь в данном разделе идет о т. н. функциональных запорах, причины которых различны, но не механические. Речь идет и о замедленном кишечном транзите, и о долихо- и мегаколон, и о дивертикулезе толстой кишки, и о нарушениях эвакуаторной функции прямой кишки, и о различных поражениях структур тазового дна и заднепроходного сфинктерного аппарата, но не об опухолевых или других органических стриктурах толстой кишки. В последнем случае только своевременная диагностика и этиологическое, чаще всего хирургическое лечение могут дать успех. Запоры у больных этих последних групп - самый частый, хотя отнюдь не всегда самый ранний симптом. Поэтому начинать лечение запоров следует только после пальцевого исследования прямой кишки, колоноскопии или, при ее невозможности или неудаче, ирригоскопии. Анализ кала на микрофлору, копрологический анализ и другие исследования (анальная манометрия, дефекография и др. ), имеют, конечно, значение, в основном, научное, но практически после того, как установлено, что механических причин нет - надо начинать лечить запор.

Возникает вопрос - не является ли у многих больных причиной запора сам геморрой, при котором большие внутренние узлы, частый спазм анального сфинктера являются как бы механическим препятствием для свободной эвакуации каловых масс из прямой кишки? Является. Это порочный круг, о чем уже говорилось выше: плотные каловые комки механически травмируют дистальные участки слизистой оболочки, т. е. медиальные стенки внутренних геморроидальных узлов, вызывая более интенсивное, чем в норме раздражение множественных чувствительных нервных окончаний в зоне зубчатой линии анального канала. Возникает рефлекторный, в ответ на боль, спазм мышц заднепроходного сфинктера и акт дефекации задерживается, каловые массы в прямой кишке еще более уплотняются и круг замыкается. Такой механизм характерен для образования каловых завалов у психических больных и у очень пожилых людей с гипомоторными колитами.

С чего же начинать лечение запоров у таких, да и у всех остальных больных? Прежде всего, регулирование диеты. Известные советы о необходимости введения постоянно и ежедневно в пищевой режим овощей, фруктов, грубого черного хлеба (иногда специально пищевых отрубей) и не меньше 2 литров жидкости в день правильны и их необходимо соблюдать. Не менее важен ритм опорожнения кишечника. Он, как говорилось выше, индивидуален и не следует отрабатывать искусственную “норму” и настаивать, к примеру, чтобы стул был ежедневным, если у пациента обычно дефекация один раз в 2 или даже в 3 дня. Задача не столько в учащении дефекации, сколько в профилактике натуживаний, т. е. в разжижении стула. Мы, так же как другие многие современные авторы (Е. В. Хаммад, 1999; О. Н. Минушкин, Г. Л. Елизаветина, 1999) считаем, что к назначению слабительных следует прибегать только в тех случаях, когда перечисленные меры не помогают. Что касается слабительных, то их можно делить на несколько групп - увеличивающих объем каловых масс (манитол, лактулоза), стимулирующих перистальтику (антрахиноны) и разжижающих фекалии (слабительные соли). Последние при лечении хронических запоров вряд ли целесообразны; это драстики - препараты быстрого однократного действия, применяющиеся для подготовки толстой кишки к эндоскопическому и рентгенологическому исследованию. Слабительные средства, которым несть числа и которые бесчисленные фармакологические фирмы (особенно зарубежные) постоянно выбрасывают на рынок, рекламируя каждое новое лекарство как панацею, весьма различны по действию. В этом смысле мы часто ориентируемся на мнение самих больных, которые подчас лучше врача знают свои, наиболее эффективные средства борьбы с запорами. По нашему мнению, из всего современного арсенала слабительных в относительно легких случаях лучше всего действуют смеси инжира, чернослива и кураги с медом и александрийским листом (препарат Регулакс), а в более тяжелых - капли Гутталакс. Регулярность приема и дозировка слабительных сугубо индивидуальны, их надо подбирать, ориентируясь опять же на мнения больных. Такие более современные препараты как микролаке, форлакс, фортрал и т. п. предназначены как сказано выше, для однократного быстрого очищения толстой кишки, например, для подготовки ее к колоноскопии или к бариевой клизме. Это для лечения запоров не годится. Отдельно стоит проблема фитотерапии запоров. Наш многолетний опыт однозначно свидетельствует в пользу применения различных слабительных сборов трав (геморроидальный чай и др. ), но при одном условии: все травы можно покупать только в государственных аптеках, а не у народных целителей, которые часто не называют пациенту - какие именно травы входят в их наборы. М. Borins (1998) в очень интересной статье обсуждает опасности использования трав, в частности, правильно утверждает, что пока не существует официально утвержденных стандартов и контроля качества ингредиентов, входящих в различные наборы трав, нет данных об их возможной токсичности, содержания в них тяжелых металлов и т. п. Автор приводит наглядные примеры тяжелых осложнений, вплоть до летальных, при использовании некоторых китайских травяных наборов, которые, возможно, были контаминированы нефротоксичными примесями грибного или растительного происхождения. Что касается непосредственно слабительных трав, то автор совершенно верно указывает на то, что продолжительное употребление различных слабительных чаев может приводить к зависимости - к синдрому “ленивого кишечника”, и, что самое главное, - самостоятельная, без врачебного обследования, борьба с запорами (не только с помощью трав) во многих случаях задерживает диагностику (настоящей причины колостаза - опухоль толстой кишки.

Вторая проблема - польза или вред очистительных клизм как средства лечения запоров. Выше мы уже говорили, что очищение толстой кишки водяной клизмой (1, 5-2 литра кипяченой воды комнатной температуры, без всяких примесей) на ночь, один раз в неделю (лучше в субботу) весьма полезно. Речь идет именно об одной клизме, а не о целой системе высоких и сифонных очистительных клизм, которые народные целители (часто и врачи) применяют для "очищения организма”. Мы такого опыта не имеем. Что касается ректальных кишечных орошений и субаквальных ванн, применяемых на специализированных гастроэнтерологических курортах, то это лечение, вкупе с терапией дисбактериоза, благотворно для некоторых больных хроническими колитами и проктосигмоидитами. Если эти заболевания у этих больных клинически выражаются запорами, то надо полагать, что такая бальнеотерапия небесполезна.

Выше речь шла о большинстве больных запорами, у которых с помощью перечисленных средств и мер можно добиться хотя бы небольшого первичного успеха при амбулаторном лечении. Среди них в последние годы выделяется группа для проведения специального лечения, получившего название “биофидбек”. Это буквальный перевод слова biofeedback, которое можно обозначить примерно как “быстрая обратная биологическая связь”, а на самом деле речь идет об адаптационном самоуправлении актом дефекации. Наиболее приемлемое объяснение этой методики дает М. Шустер (1988) все в той же книге “Колопроктология и тазовое дно”.