Леонард Капуллер - Геморрой.Запоры

Современное квалифицированное обследование больных запорами включает кроме опроса и физикальных методов пассаж бария по желудочно-кишечному тракту и обзорную рентгенографию брюшной полости, анальную манометрию, электроколографию, дефекационную проктографию, уже упомянутые выше методы изучения кишечного транзита, кинематографию, биопсию (при подозрении на болезнь Гиршпрунга) и др. Например, с помощью кинематографии определяют гипомоторные, нормомоторные и гипермоторные запоры; перфузионная техника помогает определить, что при запорах зоны адсорбции воды и натрия выше, чем в норме, но это связано опять же со временем транзита.

В России интересные и важные исследования при хронических запорах провела И. Н. Кабанова (1991-1997 годы), которая разработала комплексную радионуклидную диагностику и семиотику хронических запоров с помощью энтероколосцинтиграфии и сцинтидефекографии. Было обследовано 409 больных, в том числе 192 с разными формами хронического толстокишечного стаза. Показано, что скорость транзита по толстой кишке достоверно различается при функциональных запорах, при синдроме раздраженной кишки и при хроническом толстокишечном стазе. Выделены основные типы нарушений толстокишечного транзита, прогностически неблагоприятные формы запора и основные группы моторных нарушений толстой кишки - проктогенные, кологенные и сочетанные. Еще один важный вывод из этой работы в том, что нарушение желчевыделения и анатомо-топографические особенности ободочной кишки не усугубляют тяжелых нарушений транзита при хронических запорах и что тяжелые нарушения моторной функции толстой кишки являются одной из причин неудовлетворительных результатов операций при некупирующихся запорах.

Упомянем работу G. Hooker et al. (1999) по исследованию т. н. автономная невропатия, в которой играют роль не только толстая кишка, но и другие органы пищеварительного тракта. В работе кроме выше названных методик применялась эзофагальная манометрия, тест потливости, проба Вальсальва и др. У 14 из 18 больных выявлены признаки нейропатии холинэргических рецепторов. В уже названной выше работе M. Piccirillo et al. (1995) показано, что из 416 больных с упорными хроническими запорами у 54 диагностирована изолированная инертная толстая кишка, что было установлено после очень большого комплекса исследований -анальная манометрия, стимуляция срамного нерва, электромиография, кинодефекография, измерение транзита и т. д. Этим 54 больным пришлось выполнить тотальную абдоминальную колэктомию с илеоректальным анастомозом, так что проведенные исследования были отнюдь не только научными. Большой объем исследований проведен у больных с долихоколон С. И. Ачкасовым с соавт. (1998), и эти исследования легли в основу достаточно эффективной схемы лечения, в том числе хирургического, о чем подробнее ниже. Интересно, что в этой работе была контрольная группа из 100 больных с запорами, но без долихоколон, и у них все показатели были аналогичны таковым в опытной группе. Авторы не делают по этому поводу специального вывода, но представляется, что удлинение толстой кишки, хотя и является отдельной нозологической единицей, на самом деле есть вариант упорного запора, и еще не ясно, что играло здесь первичную роль - изначальное анатомическое уродство развития или растяжение инертной толстой кишки у больных хроническими запорами. Это, кстати, можно подтвердить и данными Леннарда-Джонса, показавшего, что точной количественной методики определения длины и объема толстой кишки пока нет: у половины страдающих запорами имеется “излишняя” толстая кишка. N. AIstrup et al. (1997) применили тест с вязкой жидкостью, которую вводили в прямую кишку и предлагали больным освободить кишечник. У больных с запорами выделялось (под контролем дефекографии) достоверно меньше этой жидкости, чем у здоровых добровольцев. Тест в большинстве случаев выявил симптомы обструкции выходного отверстия прямой кишки.

В этом и во многих других зарубежных исследованиях часто применяется метод случай — контроль, т. е. создается кроме опытной группы (больные) еще и контрольная, в основном, добровольцы, которых знакомят с предстоящим экспериментом, получают их письменное согласие, а также согласие специальных этических медицинских комитетов на эти испытания. Вопрос об оплате таких добровольцев остается обычно за рамками публикаций, но, надо полагать, здоровые люди идут на такие эксперименты не бесплатно. Без контрольной группы в определенных случаях невозможно провести рандомизированное исследование, а именно рандомизация обеспечивает возможность получения достоверных различий. В литературе последних лет все чаще поднимается вопрос об этичности рандомизированных исследований, особенно с группой плацебо, в тех случаях, когда преимущества нового метода лечения очевидны. Наиболее полно с современных позиций освещена эта проблема в книге С. Гланца “Медико-биологическая статистика “ (пер. с англ., М., 1999). Он окончательно устанавливает положение о том, что любой статистический метод должен быть основан только на случайной выборке из совокупности. Если этого, т. е. рандомизации, нет, то никакой метод правильного результата не даст. Для правильной рандомизации необходимо исключить влияние исследующего (врача) и обеспечить такой подбор больных, чтобы контрольная группа ничем не отличалась от опытной - кроме поставленной задачи, т. е., к примеру, метода лечения. Ни больной, ни врач не должны знать, - какое лечение применялось (двойное слепое исследование). Тут-то и возникает проблема этичности распределения больных на опытную и контрольную группы. Если достоверно не известно - какой метод лечения лучше, старый или испытуемый, то лечение можно проводить любым методом. В данном случае проверка только предстоит и потому рандомизация этична. Если исследование изначально не рандомизировано, то вообще говорить о достоверности результатов нельзя, даже при Р< 0, 01. Рандомизация не всегда возможна (например, при отсутствии родственников — доноров для трансплантации костного мозга больным с острым лимфобластным лейкозом), и в таких случаях надо просто стремиться, чтобы группы были максимально сходны по прогностическим факторам. Очень важна правильная позиция С. Гланца и в том, что настоящие рандомизированные исследования могут проводиться только в крупных (университетских) клиниках. Автор подсчитал, что вообще госпитализируются примерно 9 больных из 1000, из них только один попадает в такую клинику. Поэтому выборку в клинике трудно назвать представительной; эти данные не отражают ни общий спектр болезней и их стадий, ни их взаимосвязь. Вывод автора очень интересен: статистическими исследованиями должны заниматься сами медики, не перепоручая это профессиональным статистикам. Проблема эта, повторяем, сложная, особенно в части этичности рандомизированных исследований. Недаром за рубежом на проведение таких исследований надо получить согласие и разрешение не только самих больных и добровольцев, но специального этического медицинского комитета. У нас этого пока, к сожалению, нет.