Леонард Капуллер - Геморрой.Запоры

5. ПРИЕМ ПРЕПАРАТОВ

Механизмы разные (Опиаты, холинолитики, антацидные препараты с калием, алюминием и др. )

6. ДЕПРЕССИЯ

Типичный приступ депрессии, характеризующийся минимум пятью из девяти следующих симптомов, на протяжении не менее 2 недель: угнетенное настроение почти каждый день (у детей может проявляться раздражительностью); значительное снижение интереса и безразличие к окружающему; немотивированное увеличение или уменьшение массы тела при повышенном или плохом аппетите; бессонница или сонливость почти каждый день; психомоторное возбуждение или заторможенность почти каждый день; усталость и упадок сил почти каждый день; чувство никчемности существования и греховности; замедление мыслительных процессов, нерешительность, невозможность сосредоточиться; неоднократное появление мыслей о самоубийстве (Угнетенное состояние, усталость и другие симптомы)

7. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Нарушение автономной иннервации кишечника (Повреждение спинного мозга, рассеянный склероз, болезнь Гиршпрунга)

8. МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

Нарушение двигательной функции кишечника (Беременность, гипотиреоз, гиперкальциемия)

Комментировать приведенную схему почти не нужно, она достаточно полно отражает все известные на сегодня этиологические факторы хронических запоров, их патогенез, сопутствующие симптомы и способствующие им обстоятельства (указанные в скобках к каждому пункту). Все или почти все причины и механизмы развития запоров были выше обговорены. Отметим лишь несколько важных моментов. Прежде всего, это склонность зарубежных врачей, особенно преподавателей медицинских факультетов, к схематизации патологических явлений и методов лечения. Для студентов — медиков, да и для практикующих врачей такие схемы очень полезны. Это, в общем, те же логические алгоритмы. Второе; наблюдая в разных странах поведение врача на первичном приеме больных, мы неоднократно видели, как доктор обращается к разным справочникам (особенно фармацевтическим) в присутствии пациента. Эта практика, до сих пор почти не принятая у нас, представляется правильной: невозможно, да и не нужно, держать в голове прописи многочисленных и все новых лекарственных препаратов, постоянно появляющихся на рынке под разными фирменными названиями. Справочники дают возможность рекомендовать для обследования и лечения данного больного новейшие методики, в том числе особенно миниинвазивные - инструментальные и аппаратные. Это, на наш взгляд, намного лучше чем брать из лежащей на столе врача стопки бумаг ранее заготовленный рецепт или назначать стандартное обследование или лечение, во многих случаях устаревшее.

В приложении к проктологическим больным это, например, выполнение во всех случаях болезненной ригидной ректороманоскопии в коленно-плечевом положении. В развитых странах у больных с жалобами на любые расстройства дефекации, боли в животе и при стуле, патологические выделения из заднего прохода выполняется гибкая фиброволоконная колоноскопия или, по крайней мере, гибкая сигмоидоскопия в физиологически адекватном положении тела пациента. Сигмоидоскопия до 60-65 см от ануса при скрининговых обследованиях намного более информативна и менее дискомфортна. Кроме того, современные методы подготовки толстой кишки к колоноскопии (фортрал и др. ) менее болезненны и более эстетичны чем обязательные в нашей практике касторка и клизмы накануне и в день исследования. Многие больные, как известно, отказываются от проктологического обследования именно по этим причинам. Отсюда и очень высокое в нашей стране, сравнительно с зарубежными статистиками, число больных с запущенными формами опухолей толстой кишки, что соответственно резко увеличивает необходимость наложения постоянного противоестественного заднего прохода, от чего многие больные до сих пор часто отказываются, подписывая себе приговор. В развитых странах и в нескольких высококвалифицированных проктологических клиниках нашей страны операции при раке прямой кишки сопровождаются наложением постоянной колостомы не более чем у 30% больных. Далее. В иностранной литературе активно идет дискуссия о том, кто должен выполнять первичную колоноскопию - проктолог или эндоскопист? S. Wexner с соавт. (1998) проанализировали результаты колоноскопий, выполненных у 2069 больных четырьмя хирургами — проктологами. При этом было выполнено 1878 биопсий, 353 полипэктомии и 139 других процедур (во многих случаях выполнялось более одной процедуры). Только в 3, 5% случаев не удалось интубировать слепую и подвздошную кишку; среднее время тотальной колоноскопии составило 34, 7 минуты, серьезные, но не смертельные осложнения возникли при полипэктомии у 5 больных (0, 2%). При сравнении этих результатов с таковыми у специалистов — эндоскопистов выяснилось, что в руках опытных колопроктологов колоноскопия - безопасная и быстрая манипуляция и что ее эффективность напрямую связана с опытом и качеством обучения хирургов. В нашей стране пока колоноскопию и вышеназванные манипуляции во время этого исследования выполняют почти исключительно эндоскописты. Проблема эта пока окончательно не решена, и давать какие-либо рекомендации рано. Другое дело - дискуссия о первичности колоноскопии и ирригоскопии. Сейчас за рубежом четко установлено, что первична колоноскопия, а бариевая клизма показана только при неудаче тотальной колоноскопии - при сужении толстой кишки, выше которого не удается провести колоноскоп.

Вернемся к приведенной схеме. Не случайно синдром раздраженной толстой кишки взят в кавычки; этот термин и в нашей специальной литературе продолжает вызывать сомнения. Лучше обозначать это состояние как синдром раздраженного кишечника, ибо при нем в нарушении стула (чаще поносы чем запоры) играет важную роль патология и тонкой кишки. Большое место в схеме занимает депрессия; пожалуй, впервые при обсуждении этиологии запоров отводится такая роль психическим нарушениям, особенно у детей. Наши детские специалисты — проктологи редко консультируют таких больных с психиатрами, что во многих случаях необходимо.

В общем, проблема этиологии и патогенеза хронических запоров остается очень и актуальной, и необходимы дальнейшие ее исследования.

Это, пожалуй, самая трудная задача. Если при разных стадиях и формах геморроя лечение - медикаментозное, консервативное хирургическое или радикальное оперативное - более или менее отработано, даже почти стандартизировано, то при сочетании геморроя и запоров (а это, повторяем, сочетание типичное) задача намного сложнее. Выше, в разных главах книги уже говорилось о лечении запоров у больных геморроем. Правило здесь одно: лечение геморроя, в том числе радикальная геморроидэктомия в любом техническом варианте не дадут длительного стойкого эффекта без до- и послеоперационного упорного и настойчивого лечения запоров. Учитывая, что лечение запоров у больных геморроем в принципе не отличается от такового у пациентов с запорами без геморроя, попытаемся разобраться в бесчисленном количестве методов и средств терапии хронического колостаза, копростаза, т. е. запоров.