Леонард Капуллер - Геморрой.Запоры

Это разработка специфической формы поведения, когда путем тренировок вырабатывается способность контролировать соматические функции под контролем мониторного обучения. Методика отличается от павловских условных рефлексов, разработанных на основе врожденных реакций организма (пищевой и другие безусловные рефлексы). Техника обучения больных такова: в положении тела на спине в прямую кишку вводят баллон и просят больного сжимать его мышцами анального сфинктера при ощущении растяжения прямой кишки этим баллоном. Запись этого усилия передается на монитор, причем перед этим больного знакомят с записью нормальных сокращений сфинктера здоровым человеком. Добиваясь получения нормальной кривой на мониторе, больной “переобучает" свой сфинктер. Сеансы длятся по 15-30 минут с одновременным постепенным снижением объема раздуваемого внутриректального баллона. Через 2 недели сеансы прекращают и назначают специальную гимнастику сфинктера (например, сжимать сфинктер на счет “3” по секундам и расслаблять мышцы до счета “8”). При успехе лечения появляется автоматический рефлекс на сжатие сфинктера. Биофидбек это физиотерапия структур тазового дна. N. Rieger с соавт. (1997) провели 6 амбулаторных недельных курсов такого адаптативного лечения 19 больным с некупирующимися запорами и тестировали результаты лечения с применением анальной манометрии, дефекографии и определением времени кишечного транзита. За время лечения клиника запора и объективные тесты улучшились в среднем, на 27%, а через 6 месяцев еще на 23%, но только у 2 больных такое улучшение длилось дольше и потому авторы в общем посчитали биофидбек нерациональным при упорных запорах. Другие данные приводят U. Karlbom с соавт. (1997): у 28 больных (из них мужчин всего 5) с упорными запорами и с парадоксальными показателями игольчатой электромиографии наружного заднепроходного сфинктера амбулаторно проведено 8 курсов биофидбек и у 9 пациентов через 3 месяца улучшения почти не было, а у остальных 19, прослеженных в сроки от 12 до 34 месяцев, было достоверно зафиксировано улучшение эвакуаторной функции прямой кишки, учащение самостоятельного стула и снижение частоты и интенсивности применения слабительных средств. Авторы полагают, что биофидбек необходимо назначать изначально, до всяких других методов лечения упорных запоров. R. Gilliland с соавт. (1997) провели у 194 больных с запорами на почве парадоксальной контрактуры пуборектальной мышцы минимум 1 сеанс биофидбек. Полный успех (3 или больше дефекаций в неделю) достигнут у 63 больных, частичный (меньше 3 дефекаций, но с явным снижением необходимости применения слабительных или ручного пособия при дефекации) у 24. У 91 больного (51%) лечение не дало выраженного эффекта, но отмечено, что успех биофидбек четко связан с длительностью сеансов лечения: при 2-4 сеансах успех был у 25%, а при полном курсе (5 и более сеансов) у 63% больных. Авторы отмечают, что исходы лечения не зависели от пола, возраста больных, от длительности симптоматики, выраженности болей в животе. Кроме того, все проведенные до лечения исследования аноректальной функции не влияли на прогноз биофидбек. По — видимому, биофидбек помогает больным с хроническими запорами, но практически методом биофидбек в нашей стране владеют единичные специализированные проктоло-гические клиники, так что в большинстве случаев при некупирующихся запорах, сопровождающихся выраженными расстройствами гомеостаза, больных приходится оперировать.

Многие современные предложения по лечению запоров включают самые разнообразные методы, такие как автономный электростимулятор (ритмоводитель) желудочно-кишечного тракта (А. Г. Мартусевич, В. И. Тихонов, 1999; А. Шафик, 1999), но по-прежнему основным лечением является многоплановая комплексная терапия запоров (хронических колостазов) - диета, спазмолитики, коррекция дисбактериоза, электростимуляция и др. Отдельно рассматриваются хронические запоры у детей. Н. В. Умань (1999) делит, как это было всегда, запоры на функциональные и “хирургические". Большинство этой патологии у детей, конечно относится к первой группе (60%), и рекомендуется комплексное консервативное лечение, примерно такое же как у взрослых. Редкие наблюдения опубликованы И. В. Киргизовым с соавт. (1999): авторы считают, что у детей с хроническими запорами в стадии декомпенсации при дисбактериозе повышенной патогенности возможно возникновение микротромбозов, что требует антикоагулянтного лечения. Примерно об этом же пишут В. А. Дударев с соавт. (1999): у детей с запорами на почве долихосигмы и мегадолихоколон выявляются характерные изменения системы гемостаза, что следует учитывать в клинической практике.

D. Nyam с соавт. (1997) из 1009 больных с запорами, обследованных с помощью меченых маркеров или сцинтиграфии, а также тестов на функцию структур тазового дна, выявили 249 больных с нарушениями только функций тазового дна, и им помогло консервативное лечение. У 597 больных вообще не было выявлено никаких нарушений транзита или структур тазового дна, им поставили диагноз синдрома раздраженной кишки и также провели довольно успешное консервативное лечение. У 52 больных выявлены “медленно-транзитные запоры” и еще у 22 то же плюс нарушения функций органов и тканей тазового дна. Эти 74 больных оперированы, выполнена колэктомия с илеоректостомией. Летальных исходов не было, средняя длительность наблюдений после операций составила 56 месяцев. У 7 больных возникали эпизоды тонкокишечной непроходимости и еще у 9 длительного динамического илеуса; все излечены консервативно. У всех оперированных восстановился самостоятельный стул, 97% были довольны результатами операции и 90% отметили явное улучшение качества жизни. Результаты были одинаковы у больных обеих групп. Впечатляющие результаты, и главное, на наш взгляд - тщательный отбор больных для оперативного лечения; ведь речь шла не об органических причинах запоров, не о болезни Гиршпрунга или Чагаса, а о “просто" упорных запорах. Только такой, к счастью, небольшой контингент (примерно около 8%) больных с упорными т. н. функциональными запорами может подлежать оперативному лечению. Остальное большинство пациентов нужно и можно лечить консервативно. Примерно такие же данные приводят M. Piccirillo с соавт. (1995), хотя у них число больных с некупирующимися запорами на фоне т. н. инертной толстой кишки больше - 13% (54 из 416 больных за 5 лет, из них 42 женщины). Как видим, женщины с этой тяжелой патологией явно преобладают. Объяснения специально не приводятся, ибо эти причины явны - в подавляющем большинстве случаев такие запоры возникли после тяжелых родов, сопровождавшихся разрывами промежности и соответственно с травмированием мышц тазового дна. Этим 54 больным выполнена та же операция - абдоминальная колэктомия с илеоректальным анастомозом. Средний срок стационарного послеоперационного лечения - 7 дней, летальных случаев не было. При отдаленных наблюдениях (в среднем, 27 месяцев) средняя частота стула - 3, 7 в сутки (до операции дефекация, в среднем, была 1 раз в 8 дней). Ни слабительных, ни клизм после операции больные не применяли. При опросе 51 больной признал результаты операции отличными или хорошими. Авторы этой работы сообщают, что попытки хирургического лечения запоров были еще в 1908 году, но тогда предлагалась и выполнялась сегментарная колэктомия, которая в практику не вошла из-за плохих отдаленных результатов. Плохие результаты получают и при других операциях по поводу запоров, например, после брюшной ректопексии, и предлагаются новые ее варианты. R. Silvis соавт. (1999) для больных с запорами на почве ректоцеле, энтероцеле и внутренней инвагинацией прямой кишки (все признаки часто сочетаются) предлагают дорзолатеральную ректовагинопексию с сохранением подчревного нервного сплетения, автономных тазовых нервов и широких связок матки. Авторы пишут о хороших результатах операции, но подробно о числе больных не сообщают. J. Gattuso, M. Kamm (1997) приводят данные проктологического лондонского госпиталя Св. Марка, в котором с 1968 по 1991 годы лечились 63 больных с мегаректум (22), мегаколон (18) и с комбинацией этих двух состояний (болезнь Гиршпрунга исключена). Мегаректум, по данным авторов, начиналась почти всегда в детском возрасте и чаще сопровождалась инконтинецией, а мегаколон у взрослых часто осложнялась заворотом сигмовидной кишки. Из 22 больных с изолированным мегаректум 15 лечили консервативно, а из 7 оперированных у 2 выполнена колэктомия с илеоректальным анастомозом, у 2 операция Дюамеля, у одного илеостомия. Авторы настаивают на том, что эти формы нарушения длины и ширины толстой кишки следует различать и подходить к их лечению дифференцированно. Свои интересные предложения о дифференциальной диагностике разных форм мегаколон и болезни Гиршпрунга приводят О. И. Миминошвили с соавт. (1993). Оперированы с хорошими результатами, прослеженными до 8 лет, 38 больных с разными формами толстокишечных стазов.