Леонард Капуллер - Геморрой.Запоры

О лечении запоров у больных с долихоколон пишут С. И. Ачкасов с соавт. (1998), правильно еще раз акцентируя внимание на тщательности отбора больных для операции. Из 24 больных резекция удлиненной сигмовидной кишки выполнена у 3 и результаты неудовлетворительные, У 7 больных выполнена левосторонняя гемиколэктомия и у 14 субтотальная резекция ободочной кишки с асцендоректальным анастомозом. Отдаленные результаты у 14 оперированных хорошие, у 7 удовлетворительные. Авторы считают наиболее адекватной субтотальную резекцию ободочной кишки с одномоментной асцендоректостомией. Всего в этой клинике (К. Саламов, С. Ачкасов, С. Макоев, 1998) из 446 больных с хроническим упорным колостазом консервативно пролечено 372 больных, из которых 20 ранее оперированы по поводу запоров. Авторы оперировали 74 больных (16%), средний возраст сравнительно молодой - 38, 5 лет, из них 58 женщин. У 6 сделана резекция прямой и сигмовидной кишки, у 16 левосторонняя гемиколэктомия, у 2 правосторонняя, у 48 субтотальная резекция ободочной кишки с асцендоректальным анастомозом и другие операции, заканчивавшиеся наложением соустий между оставшимися участками ободочной кишки и прямой кишкой, в том числе с наложением наданального концебокового анастомоза по типу операции Дюамеля, разработанной для лечения болезни Гиршпрунга. Этот вариант авторы считают лучшим. Умерли 3 больных. Прослежено в сроки от 6 месяцев до 18 лет 58 больных; у 34 результат хороший - самостоятельный стул, нормальный кишечный транзит, отсутствие метеоризма и болей в животе. У 16 больных операции эффекта не дали. Эти результаты - наибольшие в России по числу и тщательности до- и послеоперационного обследования - свидетельствуют о том, что хирургическое лечение упорных, не поддающихся консервативной терапии, запоров есть задача далеко не решенная и требующая дальнейшего изучения.

Наконец, о таком очень неприятном явлении как каловый завал. Это состояние довольно часто имеет место у стариков и у психических больных. Такое осложнение запора возникает, когда пожилые люди, особенно плохо ухоженные, забывают время последней дефекации и перестают следить за ее регулярностью. Дело осложняется тем, что вокруг образующегося и постепенно уплотняющегося в прямой кишке калового камня долго остаются щели между ним и стенками кишки, по которым жидкий кал проходит; больному представляется, что у него понос и он начинает его лечить домашними средствами, что, понятно, только усугубляет процесс. Наступает частичная непроходимость прямой кишки, появляются боли в животе, пропадает аппетит, появляется отрыжка, тошнота, рвота. При обследовании таких больных пальцем обычно достигается нижний полюс калового комка каменистой плотности. Обычно при этом у пожилого больного имеется сопутствующая сердечная или легочная недостаточность или другие серьезные расстройства здоровья, так что лечение калового завала - дело трудное. Прежде всего - никаких слабительных; их надо было давать раньше, а при описываемом состоянии они могут привести только к нарастанию кишечной непроходимости. Клизмы также не помогут: клизменный наконечник обычно не может свободно проникнуть выше камня, им нельзя вслепую пользоваться с целью дробления камня из-за опасности травмы стенки кишки. Все это известно опытным проктологам, и они знают, что делать. Необходимо рукой в толстой резиновой перчатке, хорошо смазав указательный палец мазью (постеризан и т. п. ), начинать осторожное и постепенное дробление дистальной части камня, извлекая его освободившиеся отломки. Положение больного на боку (лучше на левом, если нет выраженных сердечных расстройств) с согнутыми в коленях и прижатыми к животу ногами. Обычно эта манипуляция удается без особого труда, ибо, как правило, у таких больных тонус заднепроходного сфинктера снижен и анус почти зияет. Тем не менее, процедура эта длительная и, мягко говоря, дискомфортная для больного, почему мы в таких случаях предварительно назначаем перорально седативные или болеутоляющие препараты. Когда наиболее плотные дистальные участки камня раздроблены, остальные, верхние его части удаляются намного легче и в конце либо начинается самостоятельная, очень обильная и зловонная дефекация, либо следует выполнить сифонную клизму. Разрешив каловый завал, больному или его родственникам объясняют меры профилактики задержки стула (лучше всего еженедельные очистительные клизмы), ибо если ограничиться только извлечением калового камня (камней), то все начнется сначала.

Неувядающий интерес врачей к проблеме геморроя и тесно связанных с ним запоров, почти философская задача определить что первично и что вторично, отработка оптимальных (если это вообще возможно) схем и методов консервативного и хирургического лечения этих, пожалуй, наиболее многочисленных в любых этнических популяций больных - вот основные факты, которые объясняют появление все новых исследованний и соответственно, новых публикаций по этой теме. В предыдущих наших книгах, основанных на собственных теоретических разработках и самых многочисленных в России клинических наблюдениях, мы не разбирали отдельно эти два патологических состояния, которые, действительно, теснейшим образом взаимосвязаны. Однако, с накоплением опыта стало ясно, что хотя у больных геморроем запоры очень часты и играют явную патогенетическую роль в развитии болезни, то в определенном числе случаев геморрой возникает и без запоров, ибо анатомические структуры будущих геморроидальных узлов закладываются у всех людей в процессе нормального эмбриогенеза. С другой стороны, хронические, вроде бы беспричинные, “идиопатические” запоры вовсе не обязательно сочетаются с геморроем, а представляют собой определенный сложный клинический синдром.

Если лечение геморроя в настоящее время разработано достаточно подробно и в большинстве случаев приносит успех, то патогенетическая терапия т. н. функциональных, не механических (опухолевых и т. п. ) запоров далека от совершенства, и лечение сводится, в основном, к тому или иному способу разжижения фекалий. Поэтому вторая часть нашей книги основана на метаанализе, ибо каких-либо фундаментальных собственных разработок у нас по этой проблеме пока нет. Да и обзор литературы свидетельствует, что пока борьба с запорами сводится только к их профилактике. Здесь учеными и врачами достигнуты большие успехи, но их практические советы плохо доходят до лиц с высоким риском развития запоров; рекомендации оптимальных диет и режимов питания, обязательные занятия физкультурой и другие необходимые элементарные меры остаются в большинстве своем невостребованными, и потому во всем мире растет частота органических, в том числе опухолевых поражений толстой кишки. В развитии полипов и рака толстой кишки запоры, безусловно, участвуют, хотя точно их роль в этом пока не выяснена.