Леонард Капуллер - Геморрой.Запоры

Рис. 24 Геморрондэктомия в острой стадии болезни.

а - прошивание ножки узла; б - отсечение узла до его ножки ушитой и погруженной в подслизистую основу; в - ушитые раны стенок заднепроходного канала

Вторая методика - геморроидэктомия с ушиванием ран наглухо. Техника выполнения операции аналогична вышеприведенной, за исключением завершающего этапа - ушивания послеоперационных ран наглухо. Ушивание производят узловыми кетгутовыми швами с захватом в последние дна раны. Операцию заканчивают наложением полуспиртовой повязки на область заднего прохода. Преимущества второй методики геморроидэктомии аналогичны первому способу, но создаются максимально выгодные условия для более быстрого заживления послеоперационных ран. Однако наш опыт позволяет считать, что эти методики необходимо применять строго по показаниям. На первых порах, не обладая достаточным опытом в лечении больных острым геморроем, мы производили ушивание послеоперационных ран наглухо. Однако частые нагноения, расхождение швов, наблюдавшиеся в непосредственном послеоперационном периоде, приводившие к длительному лечению, послужили поводом для специального изучения этого вопроса. При этом нам удалось установить, что такие осложнения наблюдались в основном у больных с некрозом и выраженным воспалением слизистой оболочки, покрывающей тромбированные геморроидальные узлы. В настоящее время мы считаем, что при воспалении слизистой оболочки, покрывающей геморроидальные узлы, или при ограниченном некрозе ее показано выполнение геморроидэктомии по первой новой методике, с неполным ушиванием ран; только при отсутствии указанных осложнений можно ушивать раны наглухо.

Есть еще одна модификация геморроидэктомии, которую можно применять при остром геморрое. Сущность ее заключается в следующем: под местной анестезией 0, 25-0, 5% раствором новокаина в комбинации с пресакральной блокадой 2% новокаином на задний проход накладывают четыре зажима Эллиса и производят его расширение. Выявляется сосудистая ножка внутреннего геморроидального узла, которая выстоит в просвет заднепроходного канала в виде валика. В проксимальной части заднепроходного столба ножку узла прошивают в два витка кетгутовой нитью через слизистую и мышечную оболочку в поперечном направлении и перевязывают (рис. 25, а). Затем грушевидным разрезом снаружи внутрь иссекают наружный и внутренний узлы единым блоком до сосудистой ножки внутреннего геморроидального узла, которую повторно прошивают и перевязывают. Лишь после этого геморроидальные узлы отсекают дистальнее второй лигатуры (рис. 25, б). Затем культю сосудистой ножки подтягивают за лигатуру книзу и погружают одним швом в подслизистую основу или прошивают края раны и культю в одной лигатуре (рис. 25, в). Оставшуюся часть раны ушивают редкими кетгутовыми швами наглухо. Подобным образом удаляют тромбированные узлы на 3 и 7 часах по циферблату, при этом между удаляемыми геморроидальными узлами должна оставаться полоска слизистой оболочки и кожи шириной не менее 1 см. Следует заметить, что, по нашим данным, в 25% наружные узлы по локализации в радиальном направлении не соответствуют внутренним геморроидальным узлам. В этих случаях вначале удаляют по описанной методике внутренние, затем наружные узлы. Принципиально схема операции от этого не изменяется. В конце операции раны имеют линейную форму (рис. 25, г) с гладкой поверхностью. Заживление происходит чаще первичным натяжением. Применение этой методики геморроидэктомии позволяет предупредить послеоперационные кровотечения, уменьшить воспалительную инфильтрацию тканей, препятствует образованию подслизистых парапроктитов и лигатурных свищей, предупреждает рецидив заболевания. Она также сокращает сроки стационарного лечения и снижает временную нетрудоспособность.

Рис. 25. Модификации радикальной операции при остром геморрое.

а - прошивание ножки узла в два витка; б - отсечение узла дистальнее второй лигатуры; в - погружение культи узла в подслизистую основу; г — ушитые перианальные раны

Послеоперационный период.

Всем больным после операции на область промежности на повязку накладывают пузырь со льдом на 2 ч. В 1-е сутки после операции назначают обезболивающие препараты. Средств, закрепляющих стул, не применяют. У всех больных первую перевязку производят на следующий день после операции. После операции, выполненной с ушиванием ран наглухо, во время первой перевязки ушитые раны обрабатывают 1% спиртовым раствором йода и накладывают полуспиртовую повязку на область заднего прохода. Со 2-го дня больных переводят на палатный режим. На 3-й день вечером дают выпить 30 мл вазелинового масла и на следующее утро ставят очистительную клизму. После стула и водного туалета анальной области вводят свечу с обезболивающими препаратами и накладывают Т-образную полуспиртовую повязку. Аналогичные перевязки производят до выписки больного из стационара. После операции с неполным ушиванием ран стенок заднепроходного канала первую перевязку также производят на следующий день после вмешательства. После внутримышечной инъекции 1 мл 2% раствора промедола извлекают мазевую турунду и вводят в заднепроходный канал с помощью специального наконечника 5 мл мази на водорастворимой основе. На область заднего прохода накладывают повязку с этой же мазью. Аналогичные перевязки производят в течение 3-4 дней, а затем до выписки из стационара в заднепроходный канал вводят свечи с метилурацилом и на область заднего прохода накладывают повязки с аналогичной или солкосериловой мазью. Стул вызывают на 4-й день с помощью клизмы после принятия накануне вечером вазелинового масла. После стула больным ежедневно назначают душевой туалет области заднего прохода, затем делают перевязку. В первые 2 дня после операции больные получают бульон, каши, картофельное пюре, мясное гаше, сырые яйца, несладкий чай. С 3 — го дня диету расширяют, разрешают есть отварное мясо, рыбу, птицу, овощи, а на 6-7-й день - свежие фрукты и овощи. В течение пребывания больных на стационарном и амбулаторном лечении запрещают прием острых и раздражающих блюд.

Для объективной оценки эффективности двух новых методик, специально разработанных для хирургического лечения острого тромбоза геморроидальных узлов, мы провели сравнительный клинический анализ. В первую группу включены больные острым тромбозом геморроидальных узлов, осложненным некрозом и вторичным воспалением слизистой оболочки, которым выполнялась геморроидэктомия по первой новой методике - с подшиванием двух слизисто-кожных краев раны к ее дну и с частичным ушиванием послеоперационных ран. Вторую группу составили больные, у которых указанных осложнений (некроза и вторичного воспаления слизистой) не было. Им была произведена геморроидэктомия с ушиванием операционной раны наглухо. Боли в заднепроходном канале в течение всего периода нахождения в стационаре были отмечены у 16, 8 % больных первой группы. Всем этим больным пришлось вводить наркотики в течение 5- 6 дней. С целью уменьшения интенсивности болей, не связанных с дефекацией, больные ежедневно принимали теплые сидячие ванны со слабым раствором перманганата калия. В заднепроходный канал вводили мазь «Левосин» и на область заднего прохода накладывали повязку с этой же мазью. Резкие боли в заднем проходе, возникавшие при первой дефекации, отмечены у 44, 2 % больных этой группы. Кровотечение возникло у 2 больных, оперированных по ранее разработанной первой методике геморроидэктомии. Причиной возникновения кровотечения в обоих случаях явилось соскальзывание лигатуры с культи узла на 3-й и 4-й день после операции во время дефекации. У обоих больных кровотечение было остановлено путем лигирования кровоточащего сосуда. Таких осложнений мы не наблюдали ни у одного больного, оперированного по новой методике геморроидэктомии, отличительной особенностью которой является надежное лигирование сосудов ножки геморроидального узла. Выделение крови во время акта дефекации, не носившее характер обильного кровотечения, мы наблюдали в ближайшем послеоперационном периоде у 48, 6% больных после геморроидэктомии, выполненной по ранее разработанной методике, и лишь у 7, 4 % из оперированных в соответствии с новой хирургической методикой. Значительный отек перианальных тканей отмечен в 9, 1 % случаев в ближайшем послеоперационном периоде, в том числе в 18, 9 % после операции по ранее разработанной первой методике и только в 5, 3% после геморроидэктоми по новой методике. Острый парапроктит возник в ближайшем послеоперационном периоде у 3 больных, в том числе у одного (2, 7%) после геморроидэктомии, выполненной по ранее разработанной модификации и у 2 больных (2, 1 %), перенесших операцию по новой методике. У этих больных подкожный парапроктит возник на 3-4-й день после операции. В экстренном порядке они были радикально оперированы. Причиной возникновения острого парапроктита, по нашему мнению, явилось недостаточно купированное консервативными мероприятиями в дооперационном периоде выраженное вторичное воспаление на фоне некроза слизистой оболочки, покрывающей геморроидальные узлы.