Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

Это состояние по своим проявлениям несколько напоминает синдром Клайнфелтера. Однако при синдроме Рейфенштейна отмечается гипоспадия, хроматин в буккальном мазке отсутствует, а кариотип остается нормальным (XY). Эта редкая патология представляет собой вариант тестикулярной феминизации, обусловленной частичной резистентностью органов-мишеней к тестостерону и дигидротестостерону.

Агенезия (полное отсутствие) яичек встречается редко. Как можно было бы предвидеть, лабораторные данные в этом случае характерны для тяжелого гипогонадизма. Агенезию яичек приходится дифференцировать главным образом от крипторхизма (неопущения яичек). Однако при крипторхизме в отличие от агенезии сохраняется реакция тестостерона плазмы на хорионический гонадотропин, вводимый в дозе 1500 ед. в сутки на протяжении 5 дней.

При этом состоянии, помимо его классических признаков — лобного облысения, помутнения хрусталиков, слабости скелетных мышц, кардиомиопатии и миотонии, наблюдается полиор-ганная недостаточность, часто включающая и атрофию яичек. Обычно поражаются только семенные канальцы. Обследование обнаруживает низкий уровень ингибина в сыворотке и соответствующее возрастание содержания ФСГ. Концентрации тестостерона и ЛГ в плазме, как правило, остаются нормальными. Заболевание наследуется как аутосомный доминантный признак.

В норме опущение яичек в мошонку происходит на 7-м месяце внутриутробной жизни, но примерно у 10 % мальчиков мошонка оказывается пустой даже при рождении. Тем не менее к 5-му году жизни лишь у 1 % детей этой группы яички остаются вне мошонки. Неопущение яичек может быть только кажущимся, поскольку при охлаждении или испуге они втягиваются в брюшную полость (теплая ванна почти всегда приводит к их опущению обратно в мошонку).

Неопущение яичек может быть следствием либо анатомических препятствий в паховых каналах или выше их (здесь этот вопрос подробно не рассматривается), либо (иногда) недостаточности ЛГ и ФСГ. Во многих случаях нарушается фертильность, поскольку яички вне мошонки, особенно когда они находятся в брюшной полости, оказываются в более теплой среде. Поэтому лечебные мероприятия рекомендуется проводить до 9-летнего возраста или еще раньше, чтобы обеспечить нормальное развитие семенных канальцев и исключить риск опухолевого перерождения яичек.

При двустороннем неопущении яичек можно назначить хорионический гонадотропин человека в дозе 1500—2000 ед. дважды в неделю на протяжении 6 нед и, если реакция отсутствует, предпринять хирургические вмешательства (орхидопексию). В неопу-щенных яичках нарушается как эндокринная функция, так и сперматогенез, поэтому для полного и нормального полового развития и поддержания андрогенизации в зрелом возрасте требуется введение андрогенов.

При эпидемическом паротите, развивающемся в постпубертатном возрасте, примерно в 20 % случаев поражаются яички: они становятся очень болезненными и опухают. Иногда вирусная инфекция прямо повреждает семенные канальцы, в результате чего развивается бесплодие. Может иметь место и гипогонадизм вследствие поражения клеток Лейдига. В острой фазе заболевания иногда помогает кортикостероидная терапия, но пока не совсем ясно, снижает ли она риск последующего бесплодия.

Та или иная степень первичного гипогонадизма встречается и при ряде других редких состояний, включая гемохроматоз и амилоидоз.

Если при первичном поражении яичек уровни тестостерона и ингибина в сыворотке снижены, а содержание гонадотропинов повышено, то вторичная недостаточность этих органов характеризуется снижением уровней как гонадотропинов, так и гормонов желез-мишеней.

Причиной может служить общее падение секреции гормонов аденогипофиза (пангипопитуитаризм), которое число связано с объемными процессами — аденомой гипофиза, краниофаринги-омой или другими опухолями. Описаны случаи и изолированной недостаточности ЛГ или ФСГ с соответствующими клиническими проявлениями. Это может быть следствием опухоли, но иногда видимые органические причины отсутствуют. Локализация повреждения в последних случаях остается неясной. Однако ежедневное введение синтетического ГнРГ часто приводит к отчетливому повышению уровня ЛГ и/или ФСГ, что указывает на ги-поталамическую локализацию первичного дефекта (см. главу 17).

Одной из наиболее важных причин мужского гипогонадизма является пролактинома. Гиперпролактинемия по короткой петле отрицательной обратной связи подавляет секрецию ЛГ и ФСГ (см. главу 4), что и обусловливает гипогонадизм и бесплодие. Снижение либидо при этом связано, вероятно, с прямым влиянием избытка пролактина на центры головного мозга.

Синдром Каллмена — довольно редкое состояние, характеризующееся недостаточностью ФСГ и Л Г. Обычно при этом наблюдается потеря обоняния — гипосмия или аносмия (см. также главу 4).

Гипофизарная регуляция функций яичек страдает и при многих хронических заболеваниях (особенно печеночных, почечных, хроническом алкоголизме и наркомании), которые поэтому сопровождаются либо гипогонадизмом, либо бесплодием.

Подходы к лечению зависят от возраста больного к моменту установления диагноза и от первичного или вторичного характера нарушения половой функции. При гипогонадизме, диагностированном в пубертатном возрасте, применяют эфиры тестостерона или длительно действующий энантат в дозе 100 мг ежемесячно, тщательно следя при этом за скоростью роста и динамикой костного возраста (см. главу 13). По завершении роста тела в длину и исчезновении риска преждевременного заращения эпифизарных щелей можно применять тестостерон-энантат по 250 мг каждые 3—4 нед (или другие андрогены в эквивалентных дозах). Можно использовать и имплантацию препаратов тестостерона, которые сохраняют свою эффективность на протяжении 3—6 мес. Пероральные препараты переносятся хуже и, по-види-мому, действуют слабее. Недавно в клинической практике начали применять пропитанные тестостероном кожные наклейки. Переносимость и эффективность такого способа лечения вполне удовлетворительны.

До какого возраста нужно продолжать заместительную андрогенную терапию — вопрос спорный, но ее отмена до завершения репродуктивного периода жизни мужчины обычно приводит к потере либидо и потенции; больные, как правило, заинтересованы в продолжении лечения. При недостаточности андрогенов у взрослых снижаются также костная плотность и мышечная сила. Принятие решения о лечении требует учета довольно противоречивых данных о задержке развития атеросклероза у мужчин с гипогонадизмом. Против андрогенной терапии у мужчин с поздно диагностированным гипогонадизмом говорит и следующее соображение: стимуляция либидо после длительного сексуального воздержания может служить причиной эмоциональных конфликтов и порождать дисгармонию супружеской жизни. Важно подчеркнуть, что при первичной недостаточности половых желез ни один из видов лечения не восстанавливает фертильность.