Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

К побочным эффектам андрогенной терапии относятся поли-цитемия и (иногда) гинекомастия — из-за ароматизации андрогенов в эстрогены. Применяемый для пероральной заместительной терапии метилтестостерон может вызывать застой желчи в печени и развитие доброкачественных опухолей этого органа; некоторые врачи рекомендуют при этом регулярно проводить ультразвуковое исследование печени. При вторичном гипогонадизме логичнее, казалось бы, использовать гонадотропины или ГнРГ, а не андрогены. Однако такое лечение обходится дороже, причиняет больному больше неудобств и применяется обычно лишь для преодоления бесплодия (см. ниже).

Приблизительно 10 % браков оказываются бесплодными, причем примерно в '/, таких случаев вина лежит на мужчинах. Основные причины мужского бесплодия перечислены в табл. 7.1.

При обследовании определяют содержание в крови половых гормонов, гонадотропинов и пролактина. Необходимо трижды исследовать свежие пробы эякулята: при этом оценивают подвижность сперматозоидов, их абсолютное число и присутствие аномальных форм, а также содержание фруктозы и других биохимических компонентов. Иногда для оценки степени повреждения семенных канальцев приходится проводить биопсию яичек. При полной гиалинизации лечение бесполезно, но при некоторых формах остановки созревания сперматозоидов или при относительно нормальной гистологической картине сохраняется надежда на эффект соответственно медикаментозного или хирургического лечения.

Эндокринные причины

Хромосомные нарушения: синдром Клайнфелтера Гипопитуитаризм: избирательная недостаточность ФСГ/ЛГ Первичная тестикулярная недостаточность (аутоиммунная эндокри-нопатия)

Гиперпролактинемия

Гипотиреоз

Неэндокринные причины

Остановка сперматогенеза на одной из стадий: без видимой причины

Ретроградная эякуляция или отсутствие эякуляции Специфические антисперматозоидные антитела Предшествующее облучение яичек или химиотерапия по поводу рака Предшествующие туберкулез, гонорея, эпидемический паротит, простатит

Варикоцеле или закупорка семенного протока Общее нездоровье вследствие системных заболеваний Предшествующие крипторхизм, травмы или перекрут яичек

Лечение мужского бесплодия обычно малоперспективно. У больных с олиго- или азооспермией на фоне повышенного уровня ФСГ в сыворотке бесплодие наверняка необратимо: причиной повышенного уровня ФСГ является возрастание его секреции вследствие падения содержания ингибина и ослабления его действия по механизму отрицательной обратной связи, а это сопутствует нарушению продукции сперматозоидов. Примерно в 10% случаев наблюдается спонтанное «восстановление» фертильности без каких-либо попыток устранения причины бесплодия. Иногда это происходит даже в ходе обследования больного! В остальных случаях наилучший прогноз бывает тогда, когда удается обнаружить патологию гипофиза; при этом в зависимости от локализации основного нарушения применяют либо ГнРГ, либо гонадотропины. Фертильность восстанавливается примерно в 30 % случаев. Лечение необходимо продолжать в течение многих месяцев: ведь от начала терапии и восстановления сперматогенеза до появления в эякуляте первых сперматозоидов проходит не менее 3 мес.

При анатомических аномалиях (варикоцеле или закупорка семенного протока) успеха можно добиться путем соответствующих хирургических вмешательств. В случае остановки созревания сперматозоидов применяют ряд других средств, включая гонадотропины, кортикостероиды или высокие дозы андрогенов, но успех достигается менее чем у 10% больных. Наконец, можно прибегнуть к тому или иному способу искусственного осеменения. Недавно с диагностической целью начали проводить аспирационную биопсию яичек с гистологическим исследованием биоптатов. Некоторые цитологические особенности биоптата указывают на целесообразность получения спермы из придатка яичка путем аспирации. Такую сперму можно затем использовать для искусственного осеменения или оплодотворения in vitro (IVF).

Отсутствие полового влечения лишь в редких случаях связано с гипогонадизмом. Гиперпролактинемия может угнетать либидо как непосредственно, так и вследствие торможения секреции гонадотропинов через короткую петлю отрицательной обратной связи. Однако чаще всего в основе снижения либидо лежат тревожные состояния, депрессия и другие психические расстройства, лечение которых выходит за рамки эндокринологии.

Импотенция также очень часто имеет психологические причины, включая стресс и тревогу. Однако в некоторых случаях ее причиной бывает недостаточность андрогенов, а в ряде других — автономная нейропатия на почве различных заболеваний, в том числе сахарного диабета или поражений спинного мозга. Относительно редкой и поддающейся хирургическому лечению причиной импотенции является клапанная недостаточность вен, дренирующих половой член.

Для функциональной (психологической) импотенции характерны острое начало, непостоянство и иногда явная связь со стрессорными ситуациями (улучшение потенции в периоды отдыха и т. д.); нередко сохраняются ночные эрекции. Импотенция, имеющая органические причины, развивается более постепенно и более постоянна.

Лечение потери либидо и импотенции — очень сложная проблема, выходящая за рамки этой книги. Помимо выявления и коррекции любых эндокринопатий, редко являющихся причиной таких расстройств, огромное значение имеют консультации сексопатолога и различные виды психотерапии; необходимо тщательно анализировать социальные и личные трудности больного.

Существуют различного рода вакуумные системы, обеспечивающие возникновение и поддержание эрекции. Подчас они довольно громоздки и неудобны. Достаточную (но иногда чересчур длительную) эрекцию часто вызывают инъекции папаверина, простагландинов или фентоламина в кавернозные тела. Вначале производимая урологом даже одна такая инъекция у больных с психогенной импотенцией может восстановить уверенность в себе и обеспечить последующие спонтанные эрекции. Если же импотенция (функциональная или органическая) сохраняется, что бывает чаще, то больные обычно сами придумывают срав-

нительно простые способы, обеспечивающие возможность совокупления.

В лечебной практике нередко используют «слепое» введение андрогенов даже в отсутствие явных нарушений эндокринных функций. Однако это обычно приводит лишь к временному улучшению, связанному скорее всего с эффектом плацебо.

Гинекомастией называют гипертрофию молочных желез у лиц мужского пола. В сложной эндокринной регуляции развития этих желез принимают участие гонадотропины, гормон роста и эстрогены. Определенную роль, по всей вероятности, играют прогестерон и пролактин. У новорожденных часто наблюдается спонтанно исчезающая гинекомастия, связанная с трансплацентарным переносом эстрогенов. Реже гинекомастия развивается в пубертатном периоде, когда в созревающих яичках избирательно усиливается образование эстрогенов. «Физиологическая» гинекомастия иногда встречается и в пожилом возрасте, — по-видимому, в связи с падением содержания андрогенов на фоне сохра-