Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

не доказано) +

Кальцитонин

усиление экскреции Na*, CI-, Са 2*

угнетение

активности

остеокластов

А;

Кость У Почки

Рис. 10.7. Эффекты кальцитонина и регуляция его секреции.

Конечный эффект кальцитонина заключается в снижении концентрации кальция в крови, когда она превышает 2,5 ммоль/л. Этот гормон непосредственно действует на костную ткань и почки; его рецепторы обнаружены на остеокластах и клетках нижнего толстого сегмента восходящего колена петли Генле, а также начальной части дистального извитого канальца (рис. 10.7).

Кость является главным органом-мишенью кальцитонина, который снижает активность остеокластов и тем самым препятствует резорбции костной ткани. Под влиянием кальцитонина тормозятся практически все процессы, приводящие к резорбции кости: выделение лизосомных ферментов, распад коллагена и высвобождение кальция. Чем выше исходная активность остеокластов, тем сильнее проявляется тормозящий резорбцию кости эффект кальцитонина. В результате такого эффекта уменьшается поступление кальция во внеклеточную жидкость, что приводит к гипокаль-циемии. Это сопровождается гипофосфатемией и снижением ак-

тивности щелочной фосфатазы. Тормозной эффект кальцитонина обычно исчезает самопроизвольно (так называемый «феномен ускользания», в основе которого лежит, вероятно, снижающая регуляция рецепторов).

Кальцитонин увеличивает экскрецию натрия, хлорида, кальция и фосфата с мочой. Легкая гиперфосфатурия может усиливать гипофосфатемию, развивающуюся вследствие влияния кальцитонина на резорбцию костной ткани. Повышенная экскреция хлористого натрия иногда вызывает солевой диурез, хотя при физиологических концентрациях гормона в крови это вряд ли имеет место.

Считается, что вторым посредником в действии кальцитонина на почечные клетки и остеокласты является цАМФ. Однако имеются данные о том, что КТ вначале вызывает выход ионов кальция (например, из костных клеток) в окружающую внеклеточную жидкость. Этот эффект возникает после связывания гормона с его специфическими рецепторами на плазматических мембранах клеток и может указывать на непосредственное взаимодействие с клеточной мембраной, вследствие которого снижается концентрация Са 2+в цитоплазме.

Единственным регулирующим секрецию кальцитонина фактором, значение которого в физиологических условиях не вызывает сомнений, является уровень кальция в плазме. При его возрастании выше 2,4 ммоль/л (9,5 мг/100 мл) пропорционально увеличивается и скорость секреции КТ. Высокие концентрации ионов магния также стимулируют секрецию кальцитонина, но этот эффект, вероятно, не имеет физиологического значения. Удивительно, что стимулирующим действием на секрецию кальцитонина обладает и другое биологически активное соединение — гормон желудочно-кишечного тракта гастрин. Однако этот эффект проявляется лишь при очень больших количествах гастрина и поэтому, вероятно, также не имеет физиологического значения.

В регуляции уровня ионов кальция и костного метаболизма в определенной степени участвуют и многие другие гормоны. В этой связи заслуживают упоминания половые стероиды и кортикостероиды. Например, хорошо известно препятствующее потере кальция действие эстрогенов, хотя точный механизм этого эффекта неизвестен. При менопаузе «защитный» эффект исчезает и возрастает вероятность переломов костей. Возможная физиологическая роль близкого паратгормону пептида (БПГП) у плода упоминалась в предыдущем разделе.

КЛИНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Во многих случаях первым симптомом нарушения функции око-лощитовидных желез или действия витамина D является гипер-или гипокальциемия. Иногда соответствующие биохимические сдвиги обнаруживаются совершенно случайно у больных с разнообразными неспецифическими жалобами. Поэтому данный клинический раздел следует начать с кратких сведений о дифференциальной диагностике этих двух крайних проявлений нарушенного гомеостаза кальция в сыворотке.

Необходимо сразу же напомнить, что лишь менее 50 % сывороточного кальция присутствует в биологически активной ионизированной форме. Поэтому любое состояние, сопровождающееся нарушением белкового обмена, может сказываться на остальных 50 % (или более) белково-связанной фракции, проявляясь снижением или повышением обычно определяемого общего уровня кальция в сыворотке и совершенно не влияя на его биологические эффекты. Играет роль также pH крови, так как ацидоз увеличивает, а алкалоз уменьшает ионизированную фракцию. Более целесообразным может быть непосредственное определение ионизированного кальция. Однако осуществить это довольно трудно, так как подобные измерения невозможно автоматизировать, а ведь именно автоматизированные методики в настоящее время применяются во всех сервисных (в отличие от исследовательских) лабораториях.

На практике при выявлении гипокальциемии приходится вносить поправку на снижение уровня белков в сыворотке, особенно альбумина. Гипоальбуминемия очень часто встречается при почечных и печеночных заболеваниях, а также при других острых и хронических состояниях. Хотя предложено множество «нормализующих» коэффициентов, уровень кальция обычно рассчитывают, «корректируя» содержание альбумина до 40 г/л. Так, если уровень кальция в сыворотке составляет 2,05 ммоль/л (снижен), а содержание альбумина в сыворотке — 30 г/л, то истинная концентрация кальция будет на 0,2 выше [(40—30) X 0,02], т. е. составит 2,05 + 0,2 = 2,25 ммоль/л (норма). Следует отметить, что по тем же причинам может иметь место скрытая гиперкаль-

1. Эндокринные причины

• Первичный и третичный гиперпаратиреоз

• Эктопическая (паранеопластическая) гиперкальциемия

• Гипертиреоз

• Адренокортикальная недостаточность

• Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия

2. Другие метаболические факторы

• Избыток витамина D

• Молочно-щелочной синдром

• Саркоидоз

3. Первичное поражение костей

• Метастазы рака, миелома, ретикулез

• Болезнь Педжета — иммобилизация

• Иммобилизационная гиперкальциемия

4. Прочие причины

• Фармакологические средства: тиазидные диуретики и ионообменные смолы

• Венозный стаз/сгущение крови, вызванное венесекцией (уровень ионизированного кальция нормальный)

циемия. Так, если при уровне альбумина в сыворотке 28 г/л измерение обнаруживает нормальный уровень кальция (2,48 ммоль/л), то после внесения соответствующей поправки окажется, что уровень кальция составляет [2,48 + (12 X 0,02)]2,72 ммоль/л (повышен).